I cittadini non esenti (o se quelli esenti per patologia in caso di prestazioni o farmaci inerenti patologie diverse da quelle esentate) sono tenuti ad autocertificare la fascia di reddito di appartenenza attraverso la compilazione e la firma di un apposito modulo.
Il riferimento è al reddito familiare lordo dichiarato, inteso come cumulo dei redditi del dichiarante, del coniuge non legalmente separato e dei familiari a carico, al lordo degli oneri deducibili (prima casa, detrazioni fiscali da lavoro e per carichi di famiglia).
Il modulo dovrà essere compilato da ciascun componente il nucleo famigliare una volta per tutte. I dati dell'autocertificazione saranno registrati nell'anagrafe sanitaria con il relativo codice di fascia di reddito (RE1; RE2; RE3), che a regime sarà automaticamente riportato in ogni prescrizione in via informatica. In fase di avvio, tale codice dovrà essere indicato manualmente su ogni ricetta, nell'apposito spazio previsto per le esenzioni, dallo stesso cittadino.

La compilazione del modulo può essere fatta al momento della prenotazione presso i CUP/Cassa o autonomamente. In questo ultimo caso, copia del modulo di autocertificazione, unitamente a copia del documento di identità del dichiarante, può essere trasmesso all'Ausl con le seguenti modalità: