*QUESTO E' SOLO UN FACSIMILE E NON SI PUO' UTILIZZARE PER LA COMPILAZIONE* COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – OSTETRICA – CAT. D Il sottoscritto chiede di partecipare al concorso di CPS Ostetrica - cat. D per la seguente amministrazione (è possibile una sola opzione): Azienda USL di Bologna Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Azienda USL di Imola Azienda USL di Ferrara Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana di non essere in possesso della cittadinanza italiana Dichiarazione di cittadinanza UE / extra UE: di essere in possesso della cittadinanza U.E. (specificare quale) di essere familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione Europea, non avente la cittadinanza di uno Stato membro, che sia titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente (allegare documentazione) di essere cittadino di Paese non appartenente all'Unione Europea che sia titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (allegare documentazione) di essere cittadino di Paese non appartenente all'Unione Europea che sia titolare dello status di rifugiato (allegare documentazione) di essere cittadino di Paese non appartenente all'Unione Europea che sia titolare dello status di protezione sussidiaria (allegare documentazione) altro (allegare documentazione) Paese: Paese: 2) di possedere un'età non superiore al limite massimo previsto dall'ordinamento vigente per il collocamento a riposo d'ufficio del personale non laureato del ruolo sanitario. di possedere un'età superiore al limite massimo previsto dall'ordinamento vigente per il collocamento a riposo d'ufficio del personale non laureato del ruolo sanitario. 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di di non essere iscritto nelle liste elettorali (specificare il motivo) di essere iscritto nelle liste elettorali degli italiani residenti all'estero (AIRE) Motivo per cui non si è iscritti nelle liste elettorali: 4) di non avere riportato condanne penali di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: 5) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 02.09.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità) di essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 02.09.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità) *ATTENZIONE: la data e il luogo di conseguimento del diploma sono campi obbligatori: specificarli in tutti i casi* 6) di essere in possesso del seguente requisito specifico di ammissione: - Laurea di Ostetrica, (Classe di appartenenza L/SNT1 Classe delle lauree in professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica) - Diploma universitario di Ostetrica (D.M. 740/1994) - altro (diplomi e attestati conseguiti in base al precedente ordinamento, riconosciuti equipollenti, ai sensi delle vigenti disposizioni, al diploma universitario ai fini dell’esercizio dell’attività professionale e dell’accesso ai pubblici concorsi). Specificare il titolo di studio. - Titolo di studio conseguito all'estero( è obbligatorio allegare il decreto di riconoscimento) Conseguito il (gg/mm/aaaa) presso 7) di essere iscritto all'albo professionale delle Ostetriche. di non essere iscritto all'albo professionale delle ostetriche. Provincia di iscrizione all'albo: Numero albo: Iscrizione dal (gg/mm/aaaa): Motivo per cui non si è iscritti: 8) di essere, nei con confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione (solo per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/85) ___________________________________________ 9) di non avere mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni di avere prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni 10) di scegliere l'accertamento della conoscenza della lingua INGLESE di scegliere l'accertamento della conoscenza della lingua FRANCESE 11) di non avere diritto alla riserva dei posti. di avere diritto alla riserva dei posti (allegare documentazione probatoria) Motivo per cui si ha diritto alla riserva dei posti: 12) di non avere diritto alla preferenza, in caso di parità di punteggio di avere diritto alla preferenza, in caso di parità di punteggio in quanto genitore di numero figli a carico: gli insigniti di medaglia al valor militare i mutilati ed invalidi di guerra ex combattenti i mutilati ed invalidi per fatto di guerra i mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato gli orfani di guerra gli orfani dei caduti per fatto di guerra gli orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato i feriti in combattimento gli insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia numerosa i figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti i figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra i figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti di guerra i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo, per non meno di un anno nell'amministrazione che ha indetto il concorso i coniugati e i non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico gli invalidi ed i mutilati civili militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma 13) di non avere necessità di ausili e/o tempi aggiuntivi di avere necessità, ai sensi della Legge 104/92, di ausili e/o tempi aggiuntivi come segue (allegare documentazione probatoria): ho necessità dei seguenti ausili: ho necessità dei seguenti tempi aggiuntivi: Altri titoli accademici e di studio Titolo accademico o di studio Descrizione del Titolo di studio Titolo di studio Conseguito il (gg/mm/aaaa) presso *....* Curriculum professionale /Indicare tutte le esperienze professionali, attuali e/o concluse/ Struttura Tipologia struttura Natura del rapporto di lavoro Qualifica Percentuale tempo Indicare la percentuale, max due decimali (TEMPO PIENO=100) Dal gg/mm/aaaa Al gg/mm/aaaa Se ancora attivo lasciare vuoto il campo. Anni Mesi Giorni % % % *....* Posizioni organizzative/funzioni di coordinamento presso Pubbliche Amministrazioni - Tecnico di radiologia Denominazione Pubblica Amministrazione Tipologia incarico Descrizione incarico Dal gg/mm/aaaa Al gg/mm/aaaa Se ancora attivo lasciare vuoto il campo. Anni Mesi Giorni *....* Curriculum formativo Specificare solo corsi effettuati POST LAUREA. Titolo corso/convegno/congresso/seminario Ente/Azienda organizzatrice Durata complessiva in ore Durata in giornate Dal gg/mm/aaaa Al gg/mm/aaaa Se ancora attivo lasciare vuoto il campo. ECM Ruolo *....* Pubblicazioni e titoli scientifici Inserire prima i campi Titolo, Autori, Anno pubblicazione, Edizione-Rivista e poi cliccare "CONFERMA". Successivamente procedere con il caricamento dell'allegato. *Esclusivamente pubblicazioni edite a stampa* nº Titolo Autori Anno di pubblicazione Edizione/Rivista Tipologia Allega pubblicazione 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Allegati alla domanda nº Tipologia documento Descrizione documento Allegato Dati di contatto *Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità:* mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: mediante comunicazione: Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC): Indirizzo Numero civico Comune Cap Informativa privacy Informativa ai sensi dell'art. 13 del d.lg. 30.06.03 n. 196 "Codice in materia di protezione di dati Personali" Dichiaro di aver ricevuto e compreso l'informativa in materia di trattamento dei dati personali per finalità di gestione della procedura concorsuale bandita dalla Azienda USL di Bologna. DO ESPRESSO ASSENSO al trattamento dei miei dati personali finalizzato alla gestione della procedura concorsuale nonché agli adempimenti conseguenti. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà Il sottoscritto consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, consapevole, ai sensi dell'art. 75 del citato D.P.R. n. 445/2000, di incorrere nella decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall'Amministrazione qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione e consapevole altresì che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l'interdizione temporanea dai pubblici uffici *DICHIARA, sotto la propria responsabilità,* che tutto quanto riportato nella domanda e nel curriculum corrisponde al vero e che i documenti allegati in copia sono conformi all'originale. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti e un curriculum formativo e professionale redatto sull'apposita modulistica. Questi documenti non sono soggetti all'imposta di bollo ai sensi della Legge 23/8/1988, n. 370. Data........... (inserita dal sistema alla chiusura del presente modulo) IL MODELLO NON SARÀ VALIDO SE NON DOPO LA CHIUSURA DEFINITIVA La firma autografa, a regolarizzazione della domanda e delle dichiarazioni nella stessa inserite, verrà acquisita in sede di identificazione dei candidati alla prima prova. Per informazioni (da Lunedì a Venerdì 09:00 - 17:00) e-mail: info-co ncorsibo@cineca.it in collaborazione con CINECA