1. Vai ai contenuti
  2. Vai al menu principale
  3. Vai al menu di sezione
  4. Vai al footer
testata per la stampa della pagina
Home /
condividi

Contenuto della pagina

Modulo contestazione accertamento autodichiarazioni ticket

I campi con asterisco (*) sono obbligatori.

In caso di compilazione corretta della domanda, comparirà una pagina con il seguente testo: 
"Il suo invio è avvenuto correttamente" 
In caso di compilazione non corretta, il sistema, riproporrà il modulo di richiesta ed a fondo pagina, segnalerà i campi non compilati o non compilati correttamente.

Il sottoscritto (interessato all'accertamento)

(*)
 
(*)
 
 
(*)
 
(*)
 
 
(*)
 
(*)
 
 
(*)
 
(*)
 
 
(*)
 
(*)
 
 
 
(*)
 
 
 
 
 
(*)
 
 

Contenuti della contestazione

Specificare in quale dei quattro casi si rientra.
Se non si rientra in nessuno dei quattro casi, non barrare nulla e compilare il campo di testo libero sotto.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 

Nel campo di testo libero sopra riportato si possono specificare ulteriormente le informazioni già date, indicare una ulteriore situazione rispetto a quelle indicate sopra, si può chiedere una informazione. Se necessario è possibile anche fare riferimento a una lettera o un documento da allegare sotto

 
 
 
 
 
 
 
(*)

Le informazioni in merito al trattamento dei dati personali relativamente al procedimento in oggetto (art.13 Regolamento (UE) 2016/679), sono pubblicate nel sito istituzionale dell'Azienda USL di Imola, alla voce "privacy"

 
Valuta questo sito: RISPONDI AL QUESTIONARIO