Iscrizione percorso di accompagnamento alla nascita

Modulo Web

Per iscriversi al prossimo Corso di accompagnamento alla nascita è sufficiente compilare la scheda qui sotto e cliccare "Invia la richiesta" a fondo pagina.

I dati personali forniti, compresi i dati di contatto, saranno trattati dall’Azienda USL di Imola per la gestione del Corso di accompagnamento alla nascita e potranno essere utilizzati per ricontattare le assistite in relazione a iniziative e campagne di promozione della salute organizzate dall’Azienda, come il “Flash mob Allattiamo insieme”.
Per maggiori informazioni sul trattamento dei dati personali e sulle relative finalità e basi giuridiche, consultare l’Informativa generale assistiti disponibile nella sezione Privacy del sito dell’Azienda USL di Imola.

I campi contrassegnati da (*) sono obbligatori
Si consiglia di iniziare il corso a 30/32 settimane di gravidanza

Nome

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Cognome

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Data di nascita

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Indirizzo

Città

CAP

Recapito telefonico

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Mail

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Titolo di studio

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Professione

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Data presunta del parto

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Da quale professionista è stata seguita durante la gravidanza?

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Mese di inizio del corso

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Prima gravidanza o successiva? (Parità)Prima gravidanza Gravidanza successiva

(*)

Informazioni compilazione form nel rispetto delle disposizioni di cui al Regolamento (UE) 20167679 e delle disposizioni del D. Lgs. 196/2003 (75.35 KB).

Nota bene
L'AUSL apprezza qualsiasi contributo, ma il modulo sotto è fatto per iscrizioni ai corsi, e quindi non serve per le segnalazioni (che hanno un percorso ad hoc attraverso gli Uffici Relazioni con il Pubblico)
In nessun modo il modulo sotto va usato per discutere o richiedere terapie o diagnosi: quell'attività va svolta usando i canali aziendali tradizionali.