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Giustificativo preventivo per mancata disdetta delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali

I campi con asterisco (*) sono obbligatori.

In caso di compilazione corretta della domanda, comparirà una pagina con il seguente testo: 
"Il suo invio è avvenuto correttamente" 
In caso di compilazione non corretta, il sistema, riproporrà il modulo di richiesta ed a fondo pagina, segnalerà i campi non compilati o non compilati correttamente.

Il sottoscritto

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In qualità di




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Solo nei casi 2 e 3, specificare i dati della persona per la quale si invia questa giustificazione

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
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Le informazioni in merito al trattamento dei dati personali relativamente al procedimento in oggetto (art.13 Regolamento (UE) 2016/679), sono pubblicate nel sito istituzionale dell'Azienda USL di Imola, alla voce "privacy"

 
 

Esempi di documenti comprovanti la giustificazione:

  • Malattia: allegare certificato medico -  es. giustificativo dell'assenza dal lavoro
  • Ricovero presso struttura sanitaria: allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale
  • Accesso al Pronto Soccorso: allegare verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale
  • Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente: allegare certificato qualora la struttura non sia aziendale
  • Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione: allegare certificato di nascita
  • Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge (in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare): allegare certificato di decesso
  • Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento: allegare CID o verbale dell’autorità competente (carabinieri, polizia, polizia municipale)
  • Ritardo treni: allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato (TPER, Ferrovie dello Stato, etc.)
  • Calamità naturali: allegare documentazione comprovante
  • Furti: allegare denuncia effettuata presso l’autorità competente (Polizia di stato, Carabinieri, etc.)
 
 
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