PSA-PAL 2010-2013 - IL PROFILO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO - Il Distretto e il profilo del Territorio

L‟esercizio delle funzioni di tutela, committenza e programmazione da parte del Distretto richiede prima di tutto di tenere conto delle dinamiche demografiche, epidemiologiche, sociali ed economiche della nostra popolazione.

Fra queste in particolare è l‟incremento della prevalenza di cronicità che rappresenta uno dei problemi sanitari e sociali più rilevanti: con l‟aumento della speranza di vita, la diffusione e la presenza delle malattie croniche è in continuo aumento.
Attualmente i 4/5 delle prestazioni sanitarie sono richieste per il trattamento della cronicità ed i 2/3 dei ricoveri sono ad esse attribuibili; alcuni studi predittivi stimano che nel 2020 circa il 60% della popolazione sarà affetto da patologie croniche. L‟aumentata prevalenza della cronicità induce importanti costi sociali, sia in considerazione dell‟incremento del carico di malattia sia per effetto della disabilità totale risultante dell‟evoluzione naturale di queste condizioni.

Una seconda importante dinamica evolutiva sul piano demografico ed epidemiologico è rappresentata dal consolidamento della immigrazione proveniente quasi esclusivamente da paesi al di fuori dell‟Unione Europea (8,8% della popolazione residente).
Una forte immigrazione di provenienza extracomunitaria pone ovviamente problemi di accoglienza, di fornitura di servizi, d‟integrazione sociale oltre che di convivenza civile. La composizione di queste popolazioni sotto il profilo della provenienza, età, sesso, livello di qualificazione scolastica e lavorativa rappresenta sicuramente una delle variabili che condizioneranno maggiormente l‟evoluzione dell‟offerta dei servizi sanitari. L‟immigrazione è infatti portatrice di culture e bisogni non omogenei a quelli della popolazione residente, che comportano la necessità di modulare i servizi offerti in rapporto alle diverse necessità, aspettative e preferenze dei diversi gruppi di popolazione presenti.

Un terzo elemento di scenario è rappresentato dalle disuguaglianze di salute che si determinano sostanzialmente sulla base di fattori di natura socio-economica.
Le peggiori condizioni di salute dei più poveri, ovvero il gradiente sociale, il legame diretto tra reddito e salute e le differenze nell‟accesso ai servizi sanitari sono il risultato di una sperequazione di elementi di conoscenza (deprivazione culturale) e di risorse (deprivazione economica), che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita e del benessere. Molte ricerche hanno evidenziato che i gruppi più svantaggiati presentano tassi di mortalità più elevati rispetto alle classi di reddito più avvantaggiate, e che il reddito e l‟istruzione sono i fattori che più influiscono in maniera negativa sui livelli di salute. 
I differenziali di mortalità più significativi si registrano per l‟abuso di sostanze (droghe e alcool), per le malattie ischemiche del cuore e per il tumore del polmone.
Negli ultimi anni lo stato di salute è migliorato maggiormente nelle classi sociali più elevate, non solo per la loro possibilità di praticare stili di vita più salubri, ma anche per la loro maggiore capacità d‟accesso ai sistemi di diagnosi e cura.

Per fronteggiare il nuovo scenario epidemiologico il territorio deve diventare teatro di sviluppo di un nuovo paradigma assistenziale che, a differenza di quello classico della medicina d‟attesa, disegnato sulle malattie acute, si basa sull‟iniziativa, con la presa in carico proattiva degli assistiti e con un approccio organizzativo che vuole intercettare il bisogno di salute anche quando non si traduce spontaneamente in domanda di cura, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate.
L‟assistenza d‟iniziativa o proattiva è rivolta sia agli aspetti di prevenzione, counselling ed informazione sia alle attività necessarie per una migliore gestione dello stato di salute degli assistiti con patologie croniche.
Tale modalità di assistenza chiama in causa in maniera integrata i percorsi ospedalieri, la presa in carico del cittadino da parte del territorio, che vede quale interlocutore principale il medico di medicina generale in una ottica di rete, la prevenzione collettiva, la integrazione multidisciplinare dei professionisti e la valutazione multidimensionale del bisogno.
In un contesto fortemente orientamento verso risposte di tipo specialistico vi è la necessità di garantire e mantenere nel tempo una visione integrata ed olistica del benessere, dei problemi di salute e dei relativi processi di cura; tale compito è affidato prevalentemente al territorio, in una logica di rete.

Occorre rivedere i modelli organizzativi storici basati su risposte episodiche a domande puntuali di assistenza, puntando a definire contenuti assistenziali integrati in un contesto organico di ruoli e funzioni, rimuovendo gli ostacoli all‟integrazione dei professionisti.
Assume una particolare valenza la capacità del sistema di farsi carico della promozione della salute attraverso opportune iniziative quali l‟adozione di corretti stili di vita, ed in particolare l‟attenzione all‟esercizio della attività fisica, di corrette abitudini alimentari, che debbono comunque essere viste non solo come strumenti aspecifici di prevenzione primaria ma anche come indispensabili e mirati sussidi alle terapie anche nella gestione della patologia cronica. Sotto questo profilo, occorre provvedere a riunificare, integrare e far convergere gli ambiti di intervento dei diversi attori aziendali che concorrono all‟implementazione di tali strategie (DSP, DCP, DSM, Dipartimenti Ospedalieri), definendo la priorità degli interventi sulla base della densità dei rischi e gli ambiti di rispettiva responsabilità, investendo congiuntamente risorse a monte del processo di deterioramento della salute e riducendo gli eccessi di medicalizzazione nel contrasto ai fattori di rischio.

Per migliorare l‟assistenza ai pazienti cronici l‟Azienda USL dovrà inoltre stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, cooperazione sociale, ecc., cioè promuovere le collaborazioni con le organizzazioni del territorio per sostenere e sviluppare interventi che tendano a colmare i gap nei servizi necessari.
L‟assistenza di iniziativa, intesa come modello assistenziale per la presa in carico delle malattie croniche, si basa inoltre sullo lo sviluppo delle capacità, nel personale addetto all‟assistenza (infermieri e operatori sociosanitari), di addestrare i pazienti (o i loro care-givers) ad una adeguata autogestione della malattia, ad esempio a rilevare periodicamente taluni parametri ovvero l‟adesione alle terapie prescritte. Il modello operativo è basato sulla interazione tra il paziente/care giver reso esperto da opportuni interventi di informazione e di addestramento ed un team multiprofessionale composto da operatori socio sanitari, infermieri e Medici territoriali.
Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al selfmanagement e al follow up, migliorano e ricorrono meno alle cure ospedaliere.
Sulla base della esperienza aziendale realizzata nel processo di gestione intergrata del diabete, questo nuovo paradigma assistenziale dovrà progressivamente essere esteso ad altri campi, utilizzando il lavoro integrato di diversi professionisti chiamati ad assicurare la presa in carico e la continuità assistenziale.
Risulta determinante come obiettivo strategico del presente Piano, mettere la maggior parte dei pazienti affetti da patologie croniche, o parenti o assistenti familiari, in condizione di autogestirsi per quanto attiene la corretta alimentazione, l‟esercizio fisico, il monitoraggio dei parametri specifici e il corretto uso dei farmaci, privilegiando momenti e aspetti aggregativi che aiutino l‟interscambio di esperienze tra i cittadini, evitando l‟isolamento assistenziale.
L‟erogazione di una uniforme e avanzata assistenza ai pazienti affetti da patologie croniche nell‟ottica di migliorare lo stato di salute dei cittadini e di ridurre alle situazioni di stretta necessità i ricoveri ospedalieri necessita di una nuova alleanza tra medico di medicina generele, specialista territoriale e specialista ospedaliero.

Tale alleanza è alla base del trasferimento di competenze cliniche e complessità assistenziali nel territorio, in un disegno diverso, e condiviso, dei confini di responsabilità clinica con riferimento a percorsi diagnostico-terapeutici definiti per alcune patologie individuate come target. Tali percorsi sono volti ad assicurare agli operatori impegnati nel fornire una assistenza ottimale ai pazienti cronici standard operativi di presa in carico e di erogazione delle prestazioni, procedure di lavoro, ambiti delle rispettive responsabilità, e sono ottenuti adattando al contesto locale Linee Guida EBM di livello nazionale o internazionale, rinforzate da una attività formativa specifica per tutti i componenti del team.
Si determina pertanto la necessità di una forte integrazione tra l‟ospedale e il territorio in tutte le sue valenze socio-sanitarie, in cui il Distretto gioca un ruolo di regolazione fondamentale.
Strumenti di integrazione e di governo clinico sono i percorsi diagnostico-terapeutici adattati alle singole realtà territoriali di NCP che vedano protagonisti in primo luogo i medici di medicina generale e tutti i professionisti coinvolti a partire da specifiche patologie quali l‟Ipertensione medio-grave, il Diabete Mellito, lo Scompenso Cardiaco, la BPCO, lo Stroke e i disturbi psichiatrici minori. La gestione della cronicità potrà prevedere un‟organizzazione territoriale comprendente la possibilità di disporre posti letto territoriali/servizi residenziali gestiti da Medici di Medicina Generale e personale infermieristico, all‟interno di apposite strutture di cure intermedie, e al contempo percorsi dedicati per il ricovero ospedaliero.

La gestione della cronicità e la continuità dell‟assistenza si avvalgono fortemente del contributo delle tecnologie innovative, tra le quali la telemedicina, la teleassistenza e più in generale l‟ICT, in particolare per garantire la realizzazione di una modalità operativa a rete, che integri i vari attori deputati alla presa in carico delle cronicità (Ospedali, Nuclei delle Cure Primarie e Case della Salute, residenze sanitarie, servizi sociali, ma anche famiglie, associazioni, istituzioni profit e non profit, in altre parole il ricchissimo capitale sociale che ci caratterizza).
Un ampio sistema di informazioni cliniche su supporto informatico è indispensabile per fornire agli operatori sanitari i dati relativi ai pazienti o a gruppi di pazienti affetti da disturbi cronici specifici, stratificati per severità clinica o per rischio di aggravamento (registri di patologia). Queste informazioni possono consentire mettere a punto le migliori strategie di cura individuali e personalizzate ovvero di gruppo, e di valutarne in seguito l‟efficacia; possono inoltre essere sviluppati sistemi automatici di allerta e richiamo che aiutano ad attenersi alle linee guida e a rispettare rigorosamente i modi ed i tempi del follow-up.