PSA-PAL 2010-2013 - IL PROFILO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO - Dipartimento di salute mentale e dipendenze patologiche

Snodo fondamentale per un corretto funzionamento del sistema di cura è l‟accesso, che richiede modalità strutturate e governate in ogni settore, differenziando e qualificando le attività di valutazione e personalizzazione dei progetti.
La presa in cura del paziente con disturbi mentali gravi e persistenti resta il punto centrale della mission del Centro di Salute Mentale e richiede oggi ulteriori sviluppi dei principi di personalizzazione e continuità anche attraverso innovazioni organizzative che favoriscano la partecipazione dell‟utente al proprio piano di trattamento, superando ogni forma di pregiudizio e ogni forma di discriminazione.
Pertanto il CSM mantiene e qualifica le attività definite come funzioni di I e II livello specialistico:

Quanto sopra anche nell‟ottica di promuovere una azione organica e strategica di contrasto allo stigma che ancora grava pesantemente sui pazienti e sui servizi di salute mentale.
Non può inoltre passare inosservato che i soggetti con disturbo mentale presentano un rischio di morte aumentato per malattie cardiovascolari in generale ed in particolare per cardiopatia ischemica e per malattie respiratorie. Per questo motivo, una efficace azione di contrasto a queste disuguaglianze non può prescindere da interventi interdipartimentali che pongano al centro gli interventi sulla salute generale degli individui, insieme o addirittura prima ancora della presa in carico dei problemi di salute mentale delle stesse persone.

Per quanto concerne le dipendenze patologiche, lo sviluppo degli interventi di prossimità e di promozione della salute coordinati dalle Equipe - Unità di Strada, operanti in contesti scolastici, nei luoghi di lavoro, nei locali di loisir ed in occasione di eventi o manifestazioni pubbliche, rappresenta un importante goal. Le politiche di interventi di prossimità hanno lo scopo di semplificare l‟accesso e la presa in carico sia delle fasce marginali, sia di quelle a medio e alto funzionamento sociale e dei giovani policonsumatori, in modo tale che queste popolazioni siano presi in carico dai servizi anche in condizioni di compromissione non avanzata.
 
Strategie diversificate nella logistica, nell‟accoglienza e nella presa in carico sono messi in atto per i principali target di dipendenza: classiche droghe da strada, alcool, tabacco, sostanze psicostimolanti, gambling. Per tutti questi utenti è prevista una valutazione multidisciplinare in fase di accoglienza, da parte di operatori e professionalità diverse, con utilizzo di un supporto testistico specialistico.
Anche la presa in cura prevede lo sviluppo di interventi multidisciplinari integrati realizzati in equipe, con una proposta terapeutico-riabilitativa negoziata con l‟utente e poi messa in atto, e con piani di lavoro personalizzati sui bisogni del singolo paziente tossicodipendente.
Gli interventi terapeutici possono avere valenza farmacologica sintomatica, sostitutiva, antagonista-avversativa, psicoterapica di supporto individuale, familiare e di gruppo, psico-educazionale, riabilitativa e di inserimento lavorativo, anche con l‟applicazione di tecniche cognitivo-comportamentali.

Il DSM - DP è inoltre responsabile della formulazione e manutenzione di un apposito Piano delle emergenze-urgenze in psichiatria dell‟adulto, dell‟infanzia e adolescenza e nelle dipendenze patologiche, che ha come elementi essenziali:

Questi obiettivi hanno orientato negli anni precedenti l‟organizzazione delle singole unità operative e la strutturazione delle relazioni intradipartimentali ed interdipartimentali.
Ad oggi il sistema emergenze/urgenze per il DSM-DP, adotta una metodologia orientata alla appropriatezza, alla sicurezza, alla prevenzione e gestione del rischio, volta in particolare a ridurre al minimo i fenomeni di istituzionalizzazione presso l‟SPDC.
Anche per l‟utenza con consumi o dipendenze patologiche che presenta quadri di emergenza o di urgenza legati a problematiche di tipo internistico (intossicazione o overdose) o psichiatriche/comportamentali (agitazione, compulsività, delirium) i riferimenti primari sono rappresentati dalle strutture del Dipartimento di Emergenza-Urgenza e della Psichiatria adulti.

Pur privilegiando l‟intervento territoriale, la politica di salute mentale della considera il momento ospedaliero come fondamentale nella gestione di situazioni acute che richiedono protezione e cure intensive, vincolandone l‟utilizzo alla "massima appropriatezza clinica" onde prevenire fenomeni di istituzionalizzazione.
Il Servizio Ospedaliero Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) è dotato di 15 posti letto, ed è collocato all‟interno del Presidio Ospedaliero di Imola. All‟interno del Servizio Ospedaliero i processi di cura devono essere ispirati alla massima appropriatezza e, per la delicatezza del compito che svolge - che in alcune occasioni prevede la limitazione della libertà del paziente - deve combinare elevati standard etici e tecnici.
Ogni forma di limitazione della libertà deve essere rigorosamente formalizzata e devono essere rispettati i diritti alla informazione del paziente.
La limitazione delle pratiche di contenzione fisica è definito come obiettivo regionale e aziendale. La contenzione deve essere limitata alle situazioni comprese nello stato di necessità, nell‟esclusivo interesse della incolumità del paziente e delle persone del contesto immediato.
Obiettivo di AVEC è il già citato sviluppo di strategie comuni per affrontare l‟emergenza psichiatrica, con risposte integrate e differenziate nei territori.

L‟attività delle Residenze Sanitarie Psichiatriche socio-riabilitative è definita da diverse fonti normative nazionali e regionali. La programmazione e la qualificazione del segmento residenziale sanitario si sviluppa all‟interno di una precisa cornice dipartimentale che identifica nel Centro di Salute Mentale il punto di progettazione, verifica, coordinamento e governo dei percorsi clinico-assistenziali dei pazienti con bisogni complessi, anche in situazione residenziale.
La modulazione dei livelli di offerta e l‟eventuale riorientamento quali-quantitativo dei servizi dovrà avere a riferimento da una parte la modificazione dei bisogni della popolazione, dall‟altra non potrà non considerare che i confronti con i livelli di costo di ambito regionale riferiti all‟assistenza psichiatrica, denotano, come ricordato in premessa, un costo procapite più alto della media regionale. La composizione dell‟offerta dei servizi non solo residenziali ma anche semiresidenziali, ospedalieri e ambulatoriali dovrà quindi con gradualità muoversi verso equilibri più confacenti ai bisogni espressi dalla popolazione, tenendo in maggior conto del tema della sostenibilità economica del sistema cura. 
 
La programmazione relativa al segmento della residenzialità e della semi-residenzialità dovrà inoltre tener conto dei profondi cambiamenti verificatisi negli ultimi anni relativamente ai bisogni dei nuovi utenti ed alla necessità tecnica di governo dei percorsi terapeutico-riabilitativi individuali attraverso una rete di strutture / servizi / interventi che presuppongono precisi collegamenti fra le varie articolazioni organizzative.
La complessità di questa area, difficilmente riconducibile a rigide soluzioni strutturali, richiede oggi ulteriori trasformazioni organizzative volte ad accrescere la flessibilità delle risposte, con lo sviluppo di pratiche di servizio finalizzate alla riabilitazione psico-sociale ed alla de-istituzionalizzazione. 
 
Il Centro Diurno di Casola Canina, ha visto recentemente rimodulata la propria attività, ed è ora una struttura semiresidenziale finalizzata alla prevenzione delle ricadute delle dipendenze e alla acquisizione di strategie cognitivo-comportamentali atte a facilitare il reinserimento sociale del soggetto tossicodipendente. E‟ rivolto a diversi target di utenza (dipendenze da droghe, da alcool, da gioco d‟azzardo patologico); quando possibile fanno parte del progetto terapeutico anche i familiari dei pazienti, ed è data particolare importanza alla sensibilizzazione ed alla attivazione della rete sociale di sostegno. Gli approcci terapeutici utilizzati sono quelli cognitivo-comportamentali ed il coping skills, il colloquio motivazionale, il rinforzo della rete sociale ed il contingency management.
Nell‟ambito delle regole previste dall‟accreditamento e attraverso gli strumenti di committenza previsti dagli atti di indirizzo regionali, sarà favorito quanto più possibile l‟utilizzo delle comunità terapeutiche presenti nella provincia di Bologna, per le quali la ritenzione in trattamento è specificamente monitorata; saranno peraltro sperimentati programmi terapeutico-riabilitativi specifici per utenti alcoolisti. 

La U.O. di NPIA gestisce l‟accesso dei minori attraverso iter diagnostici multi professionali che garantiscono una valutazione globale dello sviluppo normale e patologico e quindi una appropriata indicazione di trattamento. Considerata la specificità, complessità e cronicità di diverse patologie neuropsichiatriche dell‟età evolutiva, l‟U.O. ha definito alcuni percorsi clinico-assistenziali sulla base di quanto disposto dalle direttive regionali: Progetto Regionale Integrato per l‟ Autismo (PRIA), Percorso per i Disturbi del Comportamento Alimentare, Percorso per la diagnosi e la presa in carico dei bambini con Sindrome da Deficit dell‟ Attenzione e dell'Iperattività, Programma per i disturbi neuromotori, per i Disturbi Specifici del Linguaggio e per quelli dell‟ Apprendimento.
All‟ interno dei percorsi clinico-assistenziali la U.O. di NPIA opererà secondo strategie di sistema, interfacciandosi costantemente con quello sociale ed educativo del minore, perseguendo obiettivi di superamento dello stigma, integrazione nella realtà scolastica e sociale, eliminazione delle barriere materiali e culturali che si frappongono allo sviluppo dei minori in condizioni di particolare svantaggio.

Specifica attenzione assumono nel presente Piano le attività della Psicologia Clinica e della Psicologia di Comunità.
L‟intervento psicologico, nell‟ambito del sistema di cura, deve rispecchiare le competenze di entrambi questi ambiti disciplinari; le indicazioni contenute nei L.E.A. e nelle Linee Guida Nazionali permettono di definire i macro-confini dell‟area di bisogni che necessitano di una risposta. Si rileva però la necessità di declinare per ogni target di popolazione sia gli specifici bisogni sia gli interventi eleggibili. E‟ pertanto necessario definire in ambito aziendale una precisa forma di coordinamento delle funzioni specifiche della psicologia già in essere, per sviluppare una maggiore integrazione (anche per quanto attiene la pianificazione delle singole aree - target)in ambito distrettuale e ospedaliero.
La forma organizzativa ipotizzata (come contenuto nel Piano Attuativo Regionale Salute Mentale) è quella del Programma Aziendale in staff con la Direzione Sanitaria Aziendale.

Nell‟ambito del DSM sono sviluppati gli obiettivi di cui al Programma Dipendenze Patologiche, che consistono nell‟applicazione delle linee guida regionali sul contrasto/abuso di sostanze, nell‟applicazione delle direttive su alcool e tabacco, nella funzione di osservatorio sulle dipendenze e nel coordinamento delle attività formative specifiche.

Infine, per tutto il DSM, si imporra sempre più come necessaria, la predisposizione e l‟individuazione di obiettivi verificabili e misurabili, legati ai processi ed agli esiti dei trattamenti ed alla valutazione del rapporto costo/efficacia, anche al fine di perseguire una piena legittimazione etica e scientifica delle attività svolte.