PSA-PAL 2010-2013 - AREE STRATEGICHE

Il tema delle patologie acute e croniche prevalenti, termine con il quale ci riferiamo alle patologie cardiovascolari, cerebrovascolari, oncologiche, pneumologiche, endocrinologiche (diabete) ed in generale alle patologie mediche e chirurgiche dell'anziano, continua ad essere l'elemento cardine della mission dell‟AUSL di Imola. L'ottica di sviluppo è quella della ricerca della sempre maggiore integrazione tra ospedale e territorio, al fine di favorire una continuità dell'assistenza di sempre maggiore qualità. L‟approccio è quello di sperimentare nuovi modelli organizzativi e nuovi setting assistenziali. In questo senso l‟AUSL di Imola ha già iniziato a promuovere, nel territorio e nell‟area ospedaliera, nuovi modelli quali la medicina di iniziativa e l‟assistenza per intensità delle cure, che trovano applicazione all‟interno delle dieci aree strategiche che l‟Azienda intende sviluppare nel corso del prossimo triennio.

La selezione dei casi di residenti imolesi con diagnosi di dimissione di stroke acuto porta ad un totale di 233 pazienti dimessi dagli ospedali della Regione Emilia-Romagna nel corso del 2010. Di questi 212, pari al 91% del totale, sono stati dimessi dall‟ospedale di Imola. Il trend della patologia mostra negli anni una sostanziale costanza, essendo stati i casi trattati dall‟ospedale di Imola 201 nel, 2006, 232 nel 2007, 201 nel 2008, 211 nel 2009.
Nel corso del 2008, anche in funzione dell‟apertura del "Nuovo DEA", un gruppo di professionisti dell‟azienda ha rivisitato il percorso "Stroke Care", già proposto nel 2005 ed ha elaborato una proposta di gestione del paziente con stroke sintonica ai nuovi indirizzi regionali (D.G.R. 1720/2007) ed adattata al contesto ospedaliero imolese.
Le linee di indirizzo tracciano gli aspetti organizzativi salienti del percorso assistenziale integrato del paziente con stroke sia nella fase acuta che nella fase degli esiti, declinato nella fase pre-ospedaliera, ospedaliera e post-dimissione.
Con l'attivazione del nuovo DEA a maggio 2009 sono stati introdotti nuovi elementi strutturali, clinici ed organizzativi che hanno elevato qualitativamente l'assistenza al paziente con stroke.
Sono stati formati i professionisti del DEA per l‟addestramento al riconoscimento precoce dei sintomi e alla applicazione delle scale accettate a livello internazionale. E‟ stato inoltre richiesto ai professionisti il superamento del test di somministrazione della Scala NIH (Stroke Scale), con certificazione ufficiale previo superamento di prova.
E‟ stato attivato il percorso di terapia trombolitica al paziente eligibile (nel corso del 2010 i casi trattati sono stati 5). La nuova terapia trombolitica, nella sua fase sperimentale conclusiva di valutazione degli esiti, comporta l‟inserimento dei casi trattati in un registro internazionale di pazienti, gestito dal Karolinska Institute di Stoccolma, registro dal quale vengono tratte le informazioni sugli esiti nel breve e nel medio periodo in termini di sopravvivenza e qualità della vita.
I pazienti con stroke, secondo il nuovo percorso aziendale, trascorrono le prime 24-48 ore presso la degenza di terapia semi-intensiva, anch‟essa di nuova creazione con l‟apertura del DEA, per poi passare, secondo il principio di gradualità delle cure, verso un‟area di degenza dedicata ad alta intensità clinico-assistenziale in area medica (Stroke Care). Dal 1 giugno 2010 l‟AUSL di Imola ha dato avvio alla fase attuativa del progetto Gradualità delle Cure in area medica, sperimentazione di una nuova modalità di organizzazione ed erogazione dell‟assistenza che vede il superamento delle compartimentazioni di disciplina e l‟orientamento verso il modello per aree omogenee di cura.
In tutto il percorso assistenziale il paziente viene seguito da un team aziendale multidisciplinare e multiprofessionale di operatori, tra i quali l‟infermiere case manager, il neurologo, il fisiatra.

Il modello per intensità/complessità delle cure è partito da pochi mesi, ora l‟obiettivo è portare a regime il modello, che comprende l‟alta intensità assistenziale, lavorare sull'attività riabilitativa migliorando la fruibilità, in spazi adeguati, della riabilitazione durante la degenza e nel post dimissione, sul territorio ed al domicilio e potenziare le attività di consulenza neurologica.

Obiettivo 1: portare a regime il modello per intensità / complessità delle cure che comprende l'alta intensità assistenziale completando il percorso di definizione della rete stroke care per la gestione della fase acuta del paziente con stroke, con posti letto dedicati e gruppo professionale multidisciplinare formato ad hoc.

Obiettivo 2: garantire la presa in carico riabilitativa precoce in sede ospedaliera e la continuità assistenziale attraverso l'elaborazione di piani di dimissione individuali da parte del team aziendale multidisciplinare e migliorando la fruibilità, in spazi adeguati, della riabilitazione durante la degenza e nel post dimissione, sul territorio ed al domicilio.

Obiettivo 3: definire percorsi dedicati al paziente con stroke con il coinvolgimento dei servizi distrettuali e dei servizi sociali dei Comuni, con particolare riferimento ai percorsi relativi a dimissione protetta e cure domiciliari, riabilitazione post-ospedaliera e residenzialità a lungo termine.

Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome clinica con un notevole impatto socio-economico, determinato dalla costante evoluzione della patologia, in controtendenza rispetto ad altre malattie cardiovascolari che negli ultimi 10 anni hanno manifestato un trend negativo.
Dai dati di letteratura lo scompenso cardiaco ha una rilevante prevalenza nella popolazione generale (1.5 - 2%), prevalenza in continua espansione per il progressivo invecchiamento della popolazione (11,5% nella fascia di età > 74 anni nel Circondario imolese al 01.01.08) e per l‟aumentata sopravvivenza dei pazienti con cardiopatia ischemica.
L‟Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna ha condotto alcune analisi sui ricoveri ordinari e di Day Hospital per scompenso cardiaco effettuati in regione dal 2000 al 2005 per determinarne l‟incidenza e la prevalenza nella popolazione. I tassi di incidenza e di prevalenza dello SC per sesso e per classi di età che sono stati ottenuti per la popolazione provinciale, se applicati all‟attuale popolazione imolese (131.961 abitanti al 01.01.2011), stimano un‟incidenza di circa 500 nuovi casi/anno ed una prevalenza di circa 2250 casi.
Un‟indicatore utilizzabile per una stima dell‟epidemiologia dello SC è fornito dall‟analisi dei ricoveri ospedalieri. Il DRG 127 (Insufficienza cardiaca e shock), con i 394 casi nell‟anno 2010, è il secondo DRG di dimissione tra gli over 54 assistiti presso il Presidio Ospedaliero di Imola.
La distribuzione per età cresce al crescere delle fasce di età. La fascia di età over 79, corrispondente al 7,1% della popolazione, determina il 71,6% dei ricoveri per scompenso.
Nel definire una nuova rete gestionale del paziente affetto da SC più che di diversi modelli di gestione è opportuno parlare di differenti percorsi di cura, che si caratterizzano in relazione alla severità della malattia e alla presenza di comorbilità, all‟età, al tessuto sociale di riferimento. Infatti, i principi che regolano la rete assistenziale del paziente con SC, di stretta correlazione tra ospedale e territorio, dovrebbero essere considerati come unitari, mentre diversi per le diverse tipologie di pazienti, fino alla personalizzazione per il singolo caso, andrebbero considerati i bisogni e di conseguenza i percorsi assistenziali.
La gestione integrata dei pazienti in una rete di servizi territoriali richiede un chiaro processo di cura, con una dettagliata definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici (PDT), dei profili ass10tenziali, dei ruoli e delle responsabilità dei diversi operatori sanitari.
Lo scompenso cardiaco deve essere quindi considerato in un'ottica di assistenza integrata, al fine di prevenirne le episodiche riacutizzazioni. In questo contesto, con il progetto di ricerca di Area Vasta "NOA" (Nuova Organizzazione Ambulatoriale) sono già stati definiti i presupposti per la sperimentazione di una attività medico-infermieristica sul territorio che prevede una presa in carico ed un monitoraggio periodico di questa tipologia di pazienti, in stretta collaborazione con specialisti ospedalieri.
Il progetto vuole anche realizzare, sviluppando le interfacce tra l'area ambulatoriale cardiologica ospedaliera e il Nucleo di Cure Primarie, una struttura organizzativa che preveda l'attivazione di una rete professionale e di approcci globali ed integrati ai problemi della persona, finalizzata a garantire la tempestività dell'accesso, la presa in carico e la continuità tra ospedale e territorio.
Il progetto sperimentale vede pertanto coinvolti ed integrati gli specialisti cardiologi ospedalieri, i medici di medicina generale e gli infermieri ospedalieri e territoriali.
In questa prima fase sperimentale, sono stati coinvolti nel progetto gli 11 medici di famiglia che fanno parte del Nucleo Cure Primarie Imola centro ovest, che hanno selezionato circa 150 tra i loro pazienti. Questo servizio si affianca all‟ambulatorio per lo scompenso cardiaco presente a livello ospedaliero già da alcuni anni presso la Cardiologia.
Nell'Ambulatorio è presente un infermiere che offre un servizio complementare a quello del medico: accoglie, ascolta i problemi, consiglia, esegue la terapia eventualmente prescritta dal medico e si rapporta con le strutture sociosanitarie territoriali ed ospedaliere. L'infermiere segue il paziente anche attraverso un monitoraggio telefonico, per assicurarsi del mantenimento di un buon stato di compenso psico-fisico ed in caso di instabilità clinica contatta l'Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco ospedaliero. Studi dimostrano che gli assistiti con scompenso cardiaco trattati secondo il modello seguito da questa sperimentazione possiedono maggiori conoscenze, presentano una maggiore compliance al trattamento, utilizzano meno i servizi specialistici con una significativa diminuzione dell'ospedalizzazione.

Obiettivo 1: concludere la sperimentazione del progetto NOA e mettere a regime un modello organizzativo che garantisca presa in carico, continuità assistenziale e tempestività di accesso ai servizi per i pazienti con scompenso cardiaco gestiti sul territorio.

Obiettivo 2: gestire il tema del fine vita dei pazienti con scompenso attraverso l'elaborazione di protocolli tra area post-acuzie e Hospice.