Profilo Aziendale

La Tabella 2.57 riporta il costo pro-capite per il livello assistenza ospedaliera di tutte le Aziende Usl regionali, riferito al 2010 (ultimo anno disponibile). Per quanto riguarda l'AUSL di Imola si registra un aumento del costo pro-capite, rispetto al 2009, dell'1,95%, pari a € 13,44, con un gap rispetto al costo medio regionale di € 15. Ciò è da attribuire, principalmente, ai maggiori oneri derivanti dall'avvio del nuovo Dipartimento di Emergenza (DEA) che ha comportato, con l'introduzione di importanti innovazioni organizzative, l'ampliamento dei letti OBI, l'attivazione di posti letto di Semintensiva e della Guardia anestesiologica e radiologica. Inoltre, da segnalare l'avvio del potenziamento dell'attività oncologica, che a fronte dei maggiori oneri ha comunque determinato una riduzione della mobilità passiva e l'incrementato di quella attiva.

(*) Costi totali in migliaia di euro

L'assistenza ospedaliera è stata oggetto in questi ultimi anni di un importante percorso riorganizzativo, sia sul fronte interno che dei rapporti con le strutture dei territori limitrofi. Altrettanta attenzione verrà data a tali aspetti nei prossimi anni, alla luce di quanto indicato nel "Piano strategico aziendale" che intende sempre più perseguire adeguate e qualificate risposte assistenziali ai cittadini di questo territorio e garantire una migliore efficienza gestionale, evitando ridondanze di sistema e ingiustificate duplicazioni dei servizi. Pertanto i dati di seguito rappresentati per essere adeguatamente valutati dovranno essere contestualizzati alla realtà imolese, oltre che confrontati coi valori standard e le medie regionali.
Di fatto, lo sviluppo profuso per la medicina territoriale con lo sviluppo dei Nuclei di cure primarie, i posti letto residenziali per non autosufficienti superiore alla media regionale, la dotazione letti dell'Hospice, ecc., hanno determinato effetti in termini di dotazione strutturale e di tassi di consumo sul presente livello assistenziale.
Si premette che la Regione Emilia Romagna con la DGR 2188/2010 ha adottato un provvedimento di riduzione dello "standard posti letto per mille abitanti" che stabilisce di non superare i 4,2 pl, comprensivi dello 0,7 pl per riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, al netto dei posti letto calcolati sulla base del saldo di mobilità in giornate di degenza, dedicati in via prevalente od esclusiva a pazienti provenienti da altre regioni.
 
Figura 2.58 - Posti Letto dell'AUSL di Imola, per tipologia, a confronto con le AUSL senza AO.
Periodo 2009-2011

Il Presidio ospedaliero di Imola ha una dotazione complessiva di 407 posti letto, di cui 355 per Acuti e 52 di Lungodegenza. In Figura 2.58, si rappresenta la dotazione di Posti Letto per 1.000 abitanti, a confronto con le dotazioni delle AUSL (senza AO che insistente nel territorio) e lo standard regionale. L'AUSL di Imola con 3,16 pl per 1.000 abitanti (di cui 2,69 per acuti e 0,47 per riabilitazione e lungodegenza) si attesta entro lo standard regionale. Lo stesso si può dire se si considerano i posti letto corrispondenti alla quota di mobilità passiva oltre al consumo di riabilitazione presso l'ospedale di Montecatone e detraendo la quota di mobilità attiva. Tale calcolo comporta un incremento dello 0,98 pl per un totale di 4,15 pl per 1.000 abitanti.

Lo standard nazionale di ospedalizzazione è di "160 ricoveri per 1.000 abitanti", di cui il 20% in regime diurno; a seguito dell'intenzione del Ministero di ridurre il rapporto abitanti/posti letto nella misura sopra descritta, l'obiettivo sarebbe di conseguire, entro il 2014, i 130 ricoveri per 1.000 abitanti (step intermedio: 145 nel 2011).
 
Figura 2.59 - Tasso standardizzato di ospedalizzazione negli ambiti aziendali RER.
Periodo 2009-2011

In Figura 2.59 viene rappresentato il tasso di ospedalizzazione dell'AUSL di Imola per 1.000 abitanti, comprensivo dei ricoveri effettuati dai residenti in mobilità. Al momento, il dato medio RER, seppure in costante riduzione, risulta pari a 170,07 quindi superiore allo stesso standard in vigore. In questo contesto la AUSL di Imola, rispetto all'indicatore "Tasso di ospedalizzazione complessivo", conferma uno dei migliori dati a livello regionale (168,03) inferiore al valore medio regionale e in netto calo rispetto al 2010 (173,5).

Si rappresenta, in Tabella 2.60, l'indice di dipendenza ospedaliero distinto per territorio comunale. Nel suo complesso l'AUSL di Imola presenta un indice di dipendenza del 64,9%, che si attesta al 72,9% se si considerano le sole discipline presenti nel presidio ospedaliero imolese (Tabella 2.62).

Fonte: Banca dati SDO RER E BD aziendale Universo(*) Solo mobilità intraRER (**) Dimessi da strutture Regione E.R. residenti nei comuni del Circondario Imolese
N.B. Tutti i regimi di ricovero escluso ricoveri Montecatone e neonati sani
 
Il Grafico 2.61 rappresenta il posizionamento di ogni comune in riferimento al grado di ospedalizzazione e al livello di fuga. Sostanzialmente si può constatare una uniformità di comportamenti nei diversi comuni, ad eccezione di Medicina che, risentendo della vicinanza e di abitudini consolidate verso il "polo" di Bologna, registra un basso tasso di ospedalizzazione ed un alto tasso di fuga. Dall'altra parte i Comuni di Castel del Rio e Fontanelice con un alto tasso di ospedalizzazione e un basso indice di fuga, giustificato dalla posizione decentrata.

Sulla base di questi primi dati si conferma che la fuga di imolesi verso altri ambiti territoriali è legata principalmente a logiche di prossimità o a prestazioni che, sulla base della programmazione d'Area Vasta e regionale, sono sviluppate in altri ambiti territoriali.
Per meglio analizzare il fenomeno della mobilità passiva presso la nostra azienda, la Tabella 2.62 dettaglia l'indice di dipendenza per singola disciplina. Come si può notare la maggior mobilità passiva si registra in area chirurgica con picchi per le discipline di ortopedia e otorinolaringoiatria.

Fonte: BD aziendale Universo
Dimessi da strutture aziendali residenti nei comuni del Circondario Imolese
NB: Tutti i regimi di ricovero escluso ricoveri Montecatone e neonati sani
 
A completamento del quadro si riportano in Tabella 2.63 i casi di mobilità passiva per le discipline non presenti nel presidio ospedaliero imolese. I dati, pur mostrano una leggera riduzione rispetto al 2010, sostanzialmente si confermano.

Per concludere si propone la distribuzione percentuale della produzione di assistenza ospedaliera a favore dei cittadini residenti, ripartita tra ricoveri avvenuti presso il Presidio ospedaliero imolese, ricoveri effettuati in altre strutture regionali, distinti per discipline presenti e non presenti a Imola.

In ultima analisi si prende in considerazione l'indice di attrazione che mostra un andamento in linea con la media regionale tra produzione per i propri cittadini e mobilità attiva, con una propensione, per l'AUSL di Imola, ad una maggiore attrazione intraregionale.

L'analisi del livello "Assistenza Ospedaliera" prosegue nei paragrafi successivi con la presentazione di alcuni indicatori sull'attività di degenza ordinaria, sui tempi di attesa per i ricoveri programmati e sulla produzione del Pronto Soccorso.

La Tabella 2.66 rappresenta l'andamento della casistica trattata in regime di ricovero ordinario dal 2009 e 2011 ed evidenzia un trend in calo dei ricoveri ordinari totali (-3,26%). In calo progressivo anche i DRGs dei ricoveri potenzialmente inappropriati (-3,24%). La durata media di degenza (8,32) ha registrato un leggero calo già a partire dal 2009.

NB: produzione presidio ospedaliero di Imola in regime di degenza ordinaria (escluso Nido e MRI)
 
La flessione dei Drg chirurgici tra il 2010 ed il 2011 può essere in parte collegata alla temporanea riduzione degli spazi operatori presso lo stabilimento imolese, che nel corso del 2011 sono stati completamente ristrutturati, con l'attivazione di un'ottava sala operatoria dalle caratteristiche tecnologiche innovative. Ciò nonostante le ore effettive di sala operatoria hanno subito una flessione limitata, pari circa al 2%, mentre si è verificato un aumento della complessità degli interventi chirurgici (chirurgia toracica; chirurgia protesica anca, ginocchio, spalla; interventi oncologici su rene e vescica, ecc.) che chiaramente comportano maggiori tempi di utilizzo delle sale. In particolare, la chirurgia generale si caratterizza come una eccellenza nella tecnica video assistita (soprattutto laparoscopie e toracoscopie) che viene utilizzata nel 20% circa degli interventi chirurgici. Va inoltre segnalato che, negli ultimi mesi del 2011, alcune tipologie di interventi sono passate dal regime di ricovero in Day surgery a quello ambulatoriale, come da indicazione regionale. La riduzione di DRGs medici (-2,75%) è invece da attribuire principalmente alla redistribuzione dei posti letto in Geriatria, Medicina e Lungodegenza di CSP, e ad una diversa gestione a livello di Day Hospital e di attività ambulatoriale. Il DH medico migliora le sue performance soprattutto a fronte dell'aumento dell'attività oncologica, oltre al completamento della concentrazione delle attività di DH a livello dipartimentale (+61% pazienti presi in carico).
La riduzione di ricoveri internistici è legata anche alla riduzione degli accessi al Pronto Soccorso (-2% circa) e alla capacità di filtro del DEA ottenuta tramite l'utilizzo dell'OBI (+15,5%) e dei ricoveri in Medicina d'Urgenza (circa 2.000 ricoveri/anno compresi tutti quelli effettuati in fascia oraria notturna). In ambito medico va registrata l'eccellente performance del Day Hospital Oncologico che, nel 2011, si è caratterizzato per uno sviluppo notevolissimo sia nella struttura che nella "politica". Le modifiche organizzative e strutturali e l'utilizzo routinario di terapie oncologiche innovative hanno portato ad una grande fidelizzazione dei cittadini. Nel 2011 i pazienti che si sono rivolti al Day Hospital Oncologico sono stati 568 contro i 391 dell'anno precedente, realizzando un incremento del 44%. Tale aumento va ascritto ad una diminuzione del 16% circa dei cittadini del territorio che si sono fatti curare da altre strutture sanitarie ed alla contemporanea capacità di attrazione di persone provenienti da fuori azienda, che nel 2011 sono state 141 contro le 23 del 2010, un trend che si conferma nei dati del primo trimestre 2012.
In Tabella 2.67 si presentano gli indici di performance sui tempi di attesa per gli interventi chirurgici e la chemioterapia, oggetto di monitoraggio regionale a confronto con i dati 2009 e 2010. In relazione agli standard fissati a livello regionale, l'AUSL di Imola mantiene un buon livello su tutta l'area oncologica. Sull'attività di chemioterapia e di chirurgica oncologica lo standard dei 30 giorni è prossimo al 100%, ad eccezione dell'intervento di prostata, in ordine al quale si deve comunque specificare che il basso indice è attualmente determinato da un criterio precoce d'immissione in lista di attesa, non rispondente sempre ad una immediata necessità di intervento, e comunque la performance aziendale risulta essere migliore della media regionale.

Quanto alle altre prestazioni ospedaliere monitorate si deve evidenziare il rispetto dello standard per quanto riguarda l'intervento di protesi d'anca, un indice di performance del 100% a 30 giorni della biopsia percutanea del fegato e un miglioramento del valore mediano per l'angioplastica, l'ernia inguinale e l'intervento di emorroidectomia. 

Il Presidio ospedaliero di Imola ha avviato una riorganizzazione secondo il principio della "Gradualità delle cure assistenziali" che attualmente nel dipartimento medico è stato applicato in particolare nella Medicina Interna (suddivisa in settori di diversa intensità di cura/assistenziale) e coinvolge la Lungodegenza come terminale di diversi percorsi diagnostico-terapeutici. La funzione di Lungodegenza post acuzie-riabilitazione estensiva (PARE) di Imola può contare su una dotazione di 52 posti letto (pari a 0,39 pl per mille residenti) disponibili per pazienti che presentino le seguenti condizioni cliniche principali: inquadramento diagnostico quasi completo se non già esaurito; programma terapeutico definito; quadro clinico relativamente stabilizzato o comunque, se grave, non suscettibile di miglioramento; necessità di prolungamento della degenza ospedaliera per motivi clinici e/o riabilitativi e/o sociali.
Tale disponibilità si articola in 2 sedi che trattano tipologie diverse di pazienti pur nella difficoltà di distinguere nettamente il paziente riabilitativo dal paziente affetto da patologie a basso impatto clinico o dal caso "sociale", caratteristiche che spesso convivono nello stesso soggetto:

Le  modalità di accesso prevedono una richiesta proveniente da Unità operative internistiche o chirurgiche per acuti e da Medici di Medicina Generale (in rari casi Pronto soccorso se il paziente è urgente) e per i pazienti in ADI o residenti nelle strutture protette.
Nel 2011 è stato possibile garantire un buon turnover della degenza grazie alle dimissioni protette che hanno consentito, a circa il 20% (337) dei pazienti ricoverati presso la lungodegenza, la presa in carico da parte dell'Assistenza Domiciliare, tramite il consolidamento delle attività del Punto Unico Accettazione (PUA), di cui si parlerà, nell'ambito dei percorsi multifunzionali, in Sezione 3, par. 3.4.2. Le aree che si intendono migliorare nel futuro prossimo, riguardano, invece:

In questa sede si presenta un'analisi sull'utilizzo del Pronto Soccorso e dell'OBI (Osservazione Breve Intensiva). I dati mostrano come anche nel 2011 si registri una riduzione degli accessi in maniera più marcata rispetto al confronto 2009/2010. Ciò a conferma di comportamenti più appropriati, testimoniati anche da un orientamento dei cittadini, per i casi meno gravi, verso i servizi di Cure Primarie che hanno visto un considerevole sviluppo negli ultimi anni. Inoltre, si segnala l'attivazione, nel corso del 2011, di percorsi dedicati alle richieste di prestazioni ambulatoriali urgenti (entro 24 ore) e sollecite (entro 7 giorni), che hanno definito risposte più appropriate, evitando il ricorso al PS.
L'applicazione di questi protocolli viene periodicamente monitorata ed i risultati sono oggetto di confronto fra medici richiedenti e specialisti ospedalieri.

In Tabella 2.68 la scomposizione degli accessi totali 2011 al Pronto Soccorso generale e ai "box" specialistici evidenzia un calo degli accessi distribuito su tutti i box tranne il pediatrico che registra un continuo aumento. Si ricorda che, nel 2011, questo fenomeno è stato influenzato anche dalla chiusura notturna del PS pediatrico di Faenza. Nonostante il trend in riduzione degli accessi, la Tabella 2.69 mostra che i residenti ricorrono a questa modalità assistenziale in quantità superiore rispetto alla media regionale, sia come dato totale, che scomposto per fascia di età. Anche l'analisi per codice colore conferma indici di accesso più elevati per la popolazione imolese tranne che per i codici rossi a causa dei protocolli di centralizzazione dei traumi gravi sul Trauma center.

In Tabella 2.70 viene messo a confronto l'indice di filtro al ricovero del Pronto Soccorso nelle AUSL ed Aziende Ospedaliere regionali, nel periodo 2009 - 2011.

Pur registrando un trend in riduzione dei ricoveri da PS (-2,8%), l'indice di filtro di Imola si mantiene il più elevato fra le aziende a confronto, indicando la presenza di margini di miglioramento (confermata anche da un maggior tasso di ospedalizzazione con ricovero ordinario rispetto alla media regionale) tramite l'attivazione di percorsi assistenziali alternativi al ricovero.
Nel 2011, l'indice di filtro al ricovero da PS risulta pari al 15,5% al di sopra di quello medio regionale (13,9%). Si specifica, comunque, che pur diminuendo il numero di ricoveri da PS, diminuisce anche il numero di accessi al PS, per cui la percentuale di filtro è rimasta invariata rispetto al 2010. A conclusione si presenta la distribuzione degli accessi per codice colore in ingresso ed in uscita (Grafici 2.71). La quota di codici bianchi risulta pari al 16,4% in entrata, praticamente confermata da quella in uscita (15,3%).

In generale, gli scostamenti tra codice in ingresso e in uscita non sono rilevanti, esitando in una riduzione contenuta della quota % di codici gialli e rossi e in una corrispondente crescita dei codici verdi, che in uscita ammontano al 62,6% del totale. Tale confronto dimostra un buon andamento della importante attività di triage.
In Tabella 2.72 si presentano i volumi di attività dell'OBI (Osservazione Breve Intensiva) confrontati con i dati medi regionali - si tratta di accessi non seguiti da ricovero. L'AUSL di Imola conferma anche nel 2011 un notevole sviluppo dell'attività di OBI (+15,5%), superiore al dato regionale e comunque entro lo standard ottimale regionale.

Le tematiche che verranno sviluppate nei paragrafi successivi, alcune delle quali pongono l'AUSL di Imola a livelli di eccellenza, riguardano il Programma Sangue, la Banca delle Cornee, la Genetica medica e il Percorso diagnostico-terapeutico (PDT) per lo stroke.

L'AUSL di Imola conferma anche per il 2011 la miglior performance a livello regionale sia in termini di raccolta che di efficienza per quanto riguarda il Programma Sangue. Come evidenzia la Tabella 2.73 la raccolta di unità di sangue nel 2011 è stata pari a 12.925 in aumento rispetto al 2010. Il territorio imolese contribuisce per il 20,5% alla quantità di sangue raccolta complessivamente a livello provinciale (rispetto ad una popolazione di circa il 12%) e per il 5,1% a livello regionale, inoltre, contribuisce alla cessione di sangue verso altri territori, in particolare fuori regione, per 4.017 unità di sangue, registrando un aumento rispetto all'anno precedente (3.505 unità) del 15%.

(*) Comprende: Osp. Maggiore/Bellaria, Osp. S. Orsola, Imola, II.OO.R.
(**) Comprende Ravenna, Forlì, Cesena e Rimini
 
La tabella che segue conferma l'alto livello di efficienza nella raccolta e distribuzione del sangue.

(*) L'OMS non fissa uno standard per i donatori: si ritengono necessarie 40 donazioni per 1.000 ab. anno ed i donatori debbono essere sufficienti per raggiungere questo obiettivo.

Il ruolo dell'equipe oculistica dell'AUSL di Imola, quale filiale della Banca regionale delle cornee, la pone al secondo posto in regione per numero donatori individuati (68) e cornee prelevate (132), con un indice di idoneità al trapianto che è il più alto della regione. Per un maggior approfondimento si rimanda alla Sezione 6, paragrafo 6.1.2, anticipando di seguito alcuni dati significativi. Nel 2011, su 124 consensi alla donazione, sono stati valutati idonei 68 donatori (55%). Delle cornee bancate, 76 sono state distribuite per trapianto, con una percentuale di efficienza (tessuti utilizzati/tessuti prelevati) del 60%. Dei 76 tessuti distribuiti, 21 sono stati utilizzati per cheratoplastiche perforanti, 14 per cheratoplastiche lamellari posteriori DSAEK, 41 per cheratoplastiche lamellari anteriori; 68 sono stati trapiantati a Imola e a Castel S. Pietro Terme, 8 in altre sedi: 4 presso una struttura privata convenzionata e 4 sono stati allocati in regione dalla Banca delle Cornee di Bologna.

L'attività diagnostico assistenziale di Genetica Medica è suddivisa in due settori di attività: Laboratorio di Citogenetica e Genetica Clinica. I principali criteri secondo i quali sono state organizzate ed effettuate le attività sono:

Nel periodo 2003-2011 sono state fornite complessivamente 33.223 prestazioni di Citogenetica, di cui 26.887 (81%) per utenti extra aziendali e 6.336 (19%) per assistiti dell'AUSL di Imola, come evidenzia il primo grafico di seguito riportato. Nel 2011 sono state 4.151 le prestazioni di Citogenetica erogate, in linea con il dato 2010 (4.153). Nel gruppo dei residenti extra AUSL di Imola sono incluse anche tutte le prestazioni fornite nell'ambito dei rapporti convenzionali in essere o direttamente autorizzate dalle Direzioni sanitarie di altre aziende per pazienti ricoverati.

Per quanto riguarda invece la funzione di Spoke (Genetica clinica) si constata un trend in costante incremento dal 2003 ad oggi (vedi il secondo grafico 2.75), con 731 consulenze effettuate nel 2011 (escluse quelle erogate in regime convenzionale agli assistiti dell'Ausl di Bologna). La ricca attività di ricerca di questa Unità Operativa verrà illustrata nell'ambito dei "principali progetti di ricerca aziendali con altre aziende" in Sezione 6, paragrafo 6.1.2.

Dall'avvio del nuovo DEA, l'AUSL di Imola, ha individuato e reso operativa l'organizzazione dell'assistenza integrata al paziente con ictus - Programma Stroke Care, definendo tempi e modi di presa in carico dei pazienti, sede assistenziale, modalità di trattamento e di dimissione. La Tabella 2.76 riassume l'andamento della casistica trattata nel 2011. 

In fase acuta la degenza media prevista in Stroke Care è di 7/10 giorni poi è prevista la dimissione o il trasferimento presso la Riabilitazione intensiva extraaziendale o di Lungodegenza. Già in fase acuta è prevista la riabilitazione coordinata dal fisiatra. Nella fase post acuta viene costituito un team con medico della Lungodegenza, fisiatra, I.P case manager e terapista.
A seguito, anche, di un audit condotto a livello regionale sul percorso ictus, il Gruppo aziendale ha individuato gli ambiti di miglioramento che costituiscono gli obiettivi per il 2012 per i quali si rimanda alla Sezione 3, par. 3.4.1.

Infine, si presenta il set di indicatori di qualità dell'assistenza monitorato dalla Regione Emilia Romagna.
In relazione a tali indicatori di qualità si deve evidenziare il buon livello di performance dell'AUSL di Imola per quanto riguarda: l'ospedalizzazione "per cause evitabili"; i ricoveri per polmoniti e influenza negli anziani; le complicanze a lungo termine per diabete; l'intervento colecistotectomia laoparoscopica e i ricoveri per scompenso cardiaco. In linea con la media regionale per quanto riguarda i parti con taglio cesareo primario e la mortalità a 30 giorni per stroke. Da potenziare e migliorare il processo relativo all'intervento chirurgico per frattura collo del femore e per quanto riguarda l'attività di re ricovero entro i 15 giorni dalla dimissione.
 
Tabella 2.77 - Qualità dell'assistenza: indicatori di processo e risultato dell'AUSL di Imola

(*) Indicatore non aggiornato al 2011 in quanto non completi i dati del flusso REM

(*) Indicatore non aggiornato al 2011 in quanto non completi i dati del flusso REM

(*) Indicatore non aggiornato al 2011 in quanto non completi i dati  del flusso REM