Il principio di eguaglianza e di universalità del Servizio Sanitario Nazionale costituiscono presupposti ineludibili per assicurare la coesione sociale e per contrastare le conseguenze sulla salute frutto delle disuguaglianze sociali, derivanti dalle diverse condizioni socio-economiche dei singoli territori. Alla tradizionale idea di eguaglianza in base alla quale "gli individui con lo stesso stato di salute (o di bisogno) devono venire trattati egualmente", si è progressivamente affiancata la convinzione che "gli individui con peggiore stato di salute o con maggiore bisogno devono venire trattati più favorevolmente" (equità verticale). Tale sviluppo del principio di eguaglianza ha consentito di mettere a fuoco tre diversi ambiti in cui l'equità deve trovare concreta realizzazione: l'accesso alle prestazioni ed ai servizi sanitari; i risultati di salute in capo ai singoli soggetti; l'allocazione delle risorse e dei servizi secondo i bisogni.
La facilitazione dell'accesso ai servizi sanitari è un tema-ombrello che racchiude in sé aspetti materiali ed immateriali dei servizi sanitari. Semplificazione, accoglienza e umanizzazione, equità di accesso sono infatti macro obiettivi strategici che percorrono trasversalmente tutta la vita dell'azienda. Nell'accoglienza assumono un ruolo dominante la disponibilità degli operatori ad instaurare un rapporto umano e non solo professionale con il cittadino e, naturalmente, la comunicazione in tutte le sue accezioni: informazione e comunicazione attraverso gli uffici preposti, comunicazione tra operatore sanitario, paziente e famigliari e comunicazione di accoglienza. L'accoglienza in sanità è pertanto legata al tema dell'empowerment degli operatori sanitari, che devono suppore la relazione empatica con la persona portatrice di un bisogno sanitario. Definire strategico l'obiettivo di garantire una buona accoglienza ai cittadini che accedono alle nostre strutture, significa umanizzare e personalizzare le relazioni tra interno ed esterno, rafforzando la credibilità e la capacità dei servizi sanitari pubblici di fidelizzare il cittadino. Per quanto riguarda gli interventi messi in campo per favorire e rimuovere ostacoli alla piena esigibilità dei diritti di università ed equità di accesso, il paragrafo sviluppa con particolare attenzione: il tema del "board equità e l'equità in pratica", l'utilizzo del Fondo regionale per la Non Autosufficienza, le politiche sanitarie e socio - assistenziali per le aree con maggior disagio come la disabilità, e il governo delle liste di attesa per ricovero e specialistica.

L'equità e il rispetto delle differenze sono principi fondanti il sistema sanitario regionale. La DGR 602/2009, alla linea di programmazione "Diversità ed equità: strategie integrate di diversity management e consolidamento delle azioni di ascolto ed empowerment dei cittadini", prevede che le aziende sanitarie della Regione sviluppino progetti ed effettuino azioni indirizzate al raggiungimento di una crescente attenzione all'inclusione delle diversità di cui sono portatori i cittadini, garantendo nel contempo equità di accesso, equità nei percorsi assistenziali e di trattamento e miglioramento nel rapporto di fiducia fra l'organizzazione sanitaria, i suoi servizi e gli utenti/cittadini della comunità. Gli obiettivi relativi alla gestione delle diversità, in un'ottica di equità della programmazione aziendale e dell'erogazione dei servizi (accesso, procedure/linee guida), riguardano: l'adozione di strumenti di equality assessment (check list di autovalutazione aziendale regionale,); la messa a punto di strumenti di valutazione delle buone pratiche in relazione alle diversità di genere, cultura, disabilità, età, ecc. in una visione di ottimizzazione delle risorse; e la sperimentazione, nei profili di comunità, di un set minimo di indicatori di disuguaglianze sociali atti a definire decisioni eque. L'organizzazione deve, pertanto, trovare modalità organizzative tese ad eliminare le barriere di accesso al sistema per le categorie sociali svantaggiate, sviluppando in primis una potente capacità di lettura dei bisogni di salute che consenta di organizzare i servizi in modo da abbassare le soglie di accesso per i cittadini svantaggiati e permetterne la presa in carico. 
I referenti aziendali individuati hanno partecipato ai laboratori regionali Equità / Diversity management (DM) e agli incontri del gruppo Equità AVEC; hanno compilato le schede di autovalutazione su Equità e DM per gli anni 2010 e 2011, prodotto la mappatura e demografia del personale dipendente, presentata al Seminario regionale a giugno 2011 e fatte proprie le indicazioni regionali, formalizzando un gruppo di coordinamento denominato "board equità aziendale", con il mandato di valutare le tematiche dell'equità di accesso e delle disuguaglianze in ambito sanitario, prodotte anche dalla stessa organizzazione dei servizi e di studiare soluzioni che tendano agli obiettivi sopra esposti, sia per quanto concerne l'utenza esterna che per quanto riguarda il contesto interno di selezione e sviluppo delle risorse umane aziendali (DM).
Questo tavolo, sulla gestione delle differenze per ridurre le disuguaglianze, insediatosi a novembre 2011 è stato pensato come una funzione trasversale ed includente le attività e le esperienze variamente sviluppatesi in azienda negli anni precedenti. Si compone di 21 membri, coordinati dal responsabile URP, tra cui i Presidenti del Comitato Consultivo degli Utenti (CCM) e del Comitato Utenti e Familiari (CUF) della Salute Mentale, presenze fondamentali per garantire la partecipazione dei cittadini e la valutazione dei lavori dal punto di vista dell'utenza; rappresentanti dei Medici di medicina generale (MMG) e dei Pediatri di libera scelta (PLS) ed il Presidente del Comitato Unico di Garanzia (CUG). Le prime fasi di attività si sono concentrate sull'analisi della mappatura dell'esistente e delle check list regionali a cui sono seguite proposte concrete di miglioramento ed impegni da sviluppare nell''arco del 2012. 

Dal 1 luglio 2012, secondo quanto previsto dalle normativa dell'accreditamento transitorio, sono stati sottoscritti i Contratti di Servizio con le 10 strutture residenziali per anziani, 3 Centri Diurni per anziani, 3 strutture per Disabili e il servizio domiciliare per anziani.
I contratti di servizio sono stati siglati, per la committenza, da:

I Contratti di servizio sono sottoscritti, per i soggetti produttori, dai gestori che provvedono effettivamente all'erogazione delle prestazioni e che attraverso una responsabilità gestionale unitaria dispongono delle risorse, gestiscono l'organizzazione, assumono la direzione del personale e assicurano le attività assistenziali e di cura.
In presenza di forme organizzative miste che vedono più soggetti realizzare parti specifiche dell'attività assistenziale, il contratto è stato stipulato da tutti i soggetti gestori interessati ai quali è stato concesso l'accreditamento in forma congiunta. In base alla DGR 514/2009 è stato superato il concetto di Casa Protetta e di RSA, unificando le strutture per anziani in Case Residenze per Anziani (CRA). 
In Tabella 3.3 si dettagliano i costi sostenuti a carico del FRNA sui 424 posti letto in CRA, espressi in termini di quota giornaliera per la copertura degli oneri a rilievo sanitario. Il costo è computato sulle giornate effettive di presenza nelle strutture che, complessivamente, presentano tassi di occupazione pari al 98%, sviluppando per il 2011 un totale di 150.220 giornate. Da luglio, il costo comprende anche le giornate di assenza degli ospiti dalle CRA per ricovero ospedaliero o altra assenza programmata dell'anziano secondo quanto previsto dalla DGR 2110/2009.

NB: Il dato relativo agli ammessi e dimessi è riferito a tutti gli ospiti presenti in struttura convenzionati e non
* 76 Cra CSPT  Posti convenzionati  Ausl di Imola  (gg. 27.113) e 2 Posti Convenzionati Ausl di Bologna (gg. 549)
 
In Tabella 3.4 si dettagliano i costi sostenuti a carico del FRNA su 85 posti letto in CRA: 70 nella ex RSA "Baroncini" di Imola ora denominata CRA Imola - di cui 7 pl temporanei riservati ai ricoveri post dimissione, che hanno registrato un tasso di occupazione pari al 97% - e 15 in una struttura convenzionata di Medicina. Nella CRA di Imola sono collocati 1-3 posti per ricoveri temporanei di sollievo.

* 15 Posti convenzionati AUSL di Imola (gg. 5.448) e 4 Posti Convenzionati AUSL di Bologna (gg. 1.449)
Il dato relativo agli ammessi e ai dimessi è riferito a tutti gli ospiti presenti in struttura convenzionati e non
** n. 2.429 gg ricoveri temporanei post dimissioni
 
In Tabella 3.5 si riportano i costi sostenuti a carico del FRNA su 52 posti in Centri Diurni, espressi come quota giornaliera a copertura degli oneri di rilievo sanitario. Il costo è computato sulle giornate effettive di presenza nelle strutture, con tariffe differenziate per tipologia/gravità dei pazienti e della giornate di assenza per ricovero ospedaliero, assenze per malattia o altre assenze programmate secondo quanto previsto dalla DGR 2110/2009. I 3 Centri presentano nel 2011 un tasso di occupazione medio pari al 88% su 304 giorni di apertura.

In Tabella 3.6 si declina il conto "FRNA Acquisto altri servizi", per un importo totale 2011 pari a € 366.051,74; le voci più consistenti riguardano l'Assistenza al domicilio per la somministrazione del pasto e l'Animazione a domicilio.

Di seguito si esplicitano i servizi a supporto della domiciliarità (DGR 1206/2007).

Per quanto riguarda l'ambito dei gravi disabili (DGR 2068/2004) la spesa nel 2011 è stata pari a € 303.264,21 (Tabella 3.8). Nel corso del 2011 il programma per i gravissimi disabili si è ulteriormente sviluppato con l'inserimento di 8 nuovi casi di cui 5 in strutture residenziali che ha determinato un incremento della spesa per le residenze rispetto al 2010.

Per completezza, in Tabella 3.9, si declina la spesa sostenuta per i disabili adulti per tutte le tipologie di intervento effettuate nel 2011.

L'assistenza dei soggetti disabili da parte dei servizi socio-sanitari si è connotata tipicamente per percorsi di presa in carico di lunga durata; la gestione del caso è affidata stabilmente ad un care-manager (assistente sociale) che coordina una equipe multidisciplinare che, dalla fase di prima valutazione, accoglie, decodifica il bisogno e predispone un appropriato profilo di risposta.
L'introduzione stabile della UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale) nei processi di valutazione della disabilità, avvenuta nel 2010, ha dato maggiore visibilità ed efficacia agli interventi di integrazione socio-sanitaria, nella direzione di una maggiore appropriatezza e personalizzazione dei Progetti di vita e di cura. Le sinergie che si sono sviluppate fra le diverse professionalità ASP e AUSL coinvolte (assistenti sociali, psicologhe, medici fisiatri, fisioterapisti, ecc.) hanno posto le basi per una reale integrazione professionale ed operativa, nel rapporto con gli Enti gestori dei servizi e con i familiari dei disabili stessi. L'assistenza ai disabili si è sviluppata lungo tre direttrici fondamentali. L'integrazione comunitaria, che si esplica con attività di tipo socio-educativo orientate a favorire la socializzazione e l'occupazione lavorativa del disabile, con impegno degli educatori a sostenere i soggetti nei percorsi di transizione al lavoro e nelle interazioni con i contesti ambientali e culturali dove essi vivono. Gli inserimenti in transizione al lavoro rappresentano un settore della domanda in netta crescita, con una età media dei nuovi richiedenti che si è abbassata a poco più di 20 anni, una volta terminati i percorsi scolastici e formativi. In questo settore è risultato fondamentale l'apporto fornito dalle Cooperative sociali di tipo B, e quello dei Comuni e di alcune Imprese commerciali che hanno accolto nei loro servizi e settori di attività soggetti disabili in tirocinio socio-educativo, con una attenzione privilegiata ai casi di tipo cognitivo-comportamentale per i quali l'inserimento lavorativo ai sensi della L. 68/99 è nei fatti precluso. Il sostegno al domicilio, perseguito attraverso una pluralità di servizi erogati in coerenza ai piani personalizzati di intervento, si è incentrato sull'assistenza domiciliare che comprende interventi tutelari e socio-educativi, erogazione di pasti a domicilio ed altri servizi collaterali e accessori quali l'animazione. In alternativa all'assistenza domiciliare, i disabili hanno potuto beneficiare dell'Assegno di cura per handicap grave (comma 3, art.3 L. 104/92) come mostra la Tabella 3.10 sui disabili in carico nel 2010 per distretti della provincia di Bologna.

FONTE: flusso della banca Dati Gravi Disabilità Acquisite
 
Il mantenimento entro il nucleo familiare è stato infine favorito dalla copertura, dall'assistenza e dall'attività socio-educativa svolta all'interno dei Centri Socio Riabilitativi Diurni e dei Centri Socio-Occupazionali (Tabella 3.11).

La residenzialità, articolata in un'offerta composita e non sempre adeguata sul piano quantitativo, si è svolta nell'ambito di strutture di livello alto (Centri Socio Riabilitativi Residenziali) e di livello intermedio (Comunità Alloggio e Gruppi Appartamento).
I disabili in carico nel Nuovo Circondario Imolese (NCI), nel 2010, anno per il quale si dispone di dati di confronto interprovinciali, erano in tutto 454. Rapportando tale valore all'ammontare complessivo della popolazione target, si ottiene un indice pari a 5,42 disabili in carico per 1.000 abitanti nella fascia di età da 15 a 64 anni.
Questo indice di copertura non si discosta molto dalla media provinciale, come mostra la Tabella 3.12, ma va rilevato che nel 2010 si è registrato un significativo incremento (+15,5%) rispetto all'anno precedente, per l'effetto combinato di un reale aumento della domanda di servizi da una parte e della introduzione delle nuove procedure di valutazione multidimensionale e multiprofessionale della domanda che hanno comportando un sostanziale mutamento nelle strategie di governo dell'accesso ai servizi stessi.

Per concludere, nel nostro territorio risulta una prevalenza di poco più di un migliaio di casi di disabilità in fascia di età 15-64 anni; di questi, 454 risultano stabilmente in carico ai servizi socio-sanitari, come sintetizza il Grafico 3.13, che ne rappresenta la distribuzione per servizi.

Connesse al tema dell'equità di accesso sono le azioni di razionalizzazione delle liste di attesa che rappresentano un obiettivo prioritario per un sistema sanitario orientato a rimuovere gli ostacoli all'universalismo delle cure e a scongiurare il rischio che l'inquadramento diagnostico e le terapie siano ingiustificatamente procrastinati, compromettendo la prognosi e la qualità della vita e generando ulteriori disuguaglianze nella salute dei diversi gruppi di popolazione.
Pur consapevoli che le liste di attesa rappresentino un problema diffuso e di difficile soluzione,  con effetti finali contraddistinti da un cronico eccesso di domanda rispetto all'offerta di prestazioni sanitarie, a fronte di limitate risorse, con pazienti e cittadini che percepiscono tale condizione come un importante disservizio, l'AUSL di Imola è impegnata nella definizione, adozione e miglioramento degli strumenti finalizzati all'affermazione del diritto dell'utente all'accesso ai servizi entro gli standard definiti dalla normativa nazionale e regionale e nella definizione dei percorsi e delle regole di accesso. Gli ambiti prioritari di intervento sono: il governo della domanda di prestazioni e la promozione dell'uso appropriato dei servizi sanitari con il ricorso a percorsi basati su criteri di priorità clinica; l'ottimizzazione e l'adeguamento dell'offerta in considerazione sia delle effettive necessità assistenziali emergenti dal territorio (bisogni), sia della domanda espressa; la responsabilizzazione dei Dipartimenti nella gestione dei processi ed il coinvolgimento dei professionisti nelle azioni di governo del delicato equilibrio fra domanda e offerta di prestazioni; un sistema di monitoraggio, controllo e programmazione che, supportato da un efficiente sistema informativo, promuova trasparenza, renda possibile la rendicontazione e consenta il mantenimento di condizioni di equilibrio fra i diversi regimi di erogazione (istituzionale e libero-professionale); un piano di comunicazione esterna utile a fornire notizie relative al sistema dell'offerta, alle modalità di accesso, ai tempi di attesa ed ai criteri di accesso differenziato alle prestazioni, anche allo scopo di responsabilizzare gli utilizzatori ad un corretto approccio ai servizi.

Nel mese di agosto 2011 l'azienda ha elaborato, come richiesto dalla Regione, l'aggiornamento del "Piano per il Contenimento dei Tempi Massimi di Attesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali del 2009", attivando le azioni ivi contenute ed in particolare avviando il nuovo Percorso di accesso alle visite e prestazioni in regime di urgenza 24 ore e di urgenza differibile (7 gg).

Si definisce urgente la visita specialistica o prescrizione di diagnostica strumentale relativa ad una malattia in fase acuta per la quale il prescrittore valuta che, la mancata esecuzione della stessa nell'arco delle 24 ore successive, comporti un peggioramento del quadro patologico e/o pregiudichi l'evoluzione del piano terapeutico. Per questa fascia di priorità, fatta eccezione per l'ecodoppler degli arti inferiori per sospetta TVP, i medici prescrittori inviano il cittadino, con richiesta SSN, direttamente alle Unità Eroganti secondo la mappatura indicata nel "protocollo". L'assistito, pertanto, senza passare dal CUP, contatta personalmente i servizi per la prestazione richiesta, eseguita il giorno stesso o il giorno successivo alla prescrizione (festivi esclusi).

Si definisce urgenza differibile (sollecita) quella visita specialistica o prestazione di diagnostica strumentale relativa ad una malattia in fase acuta per la quale il prescrittore valuta la necessità dell'esecuzione della stessa nel breve/medio periodo (7 giorni). Per questa tipologia di prestazioni viene utilizzato il sistema CUP, che nelle proprie agende avrà posti dedicati alle urgenze differibili. L'assistito si recherà con la richiesta al CUP entro 3 giorni dalla data di prescrizione; nel caso non vi sia disponibilità in agenda di un posto dedicato alle visite/prestazioni urgenti differibili, il CUP indirizzerà il cittadino presso un altro centro pubblico o privato accreditato.
Il nuovo percorso è nello stesso tempo un progetto innovativo sia sul versante clinico che su quello organizzativo, in quanto da una parte persegue l'obiettivo di migliorare il livello di appropriatezza nel ricorso all'assistenza specialistica in tali regimi di priorità, e dall'altra perché semplifica il percorso al cittadino. Il primo obiettivo deriva dalla definizione di criteri clinici di prescrizione specifici per ogni prestazione, condivisi dai professionisti (MMG e specialisti); il secondo obiettivo è stato raggiunto, per le urgenze 24 ore, con la modifica della precedente modalità di accesso tramite il Pronto Soccorso, sostituito dall'invio diretto alle Unità Eroganti; per le urgenze differibili si è invece proceduto all'adeguamento dei volumi di prestazioni dedicati alle urgenze disponibili in prenotazione CUP e all'invio diretto alle Unità Eroganti in caso di non disponibilità entro la  tempistica richiesta.
Un altro importante fattore di qualità è il piano di monitoraggio dell'appropriatezza attivato già ad un mese di distanza dall'avvio, con il coinvolgimento di rappresentanti di tutti i professionisti interessati, le cui risultanze sono state portate a conoscenza dei prescrittori.
Tra le azioni messe in campo negli anni precedenti, mantenute anche nel 2011, ricordiamo quelle inerenti la gestione delle agende: "agende sempre aperte", agende non nominative, suddivisione primi accessi/controlli, attivazione di sedute aggiuntive laddove attuabili e attenta valutazione e programmazione delle chiusure estive. E' stata inoltre aumentata l'offerta attraverso l'acquisto di prestazioni dai propri professionisti al di fuori dell'orario di lavoro da strutture convenzionate accreditate (a tal proposito si sottolinea la totale riconversione delle prestazioni di ortopedia e fisiatria/fisiochinesiterapia in prestazioni di diagnostica per immagini) e tramite l'attivazione di nuovi contratti con strutture accreditate presenti sul territorio aziendale, in particolare riguardanti i "percorsi di salvaguardia" (erogazione delle prestazioni da privato accreditato all'interno degli accordi di fornitura): alle prestazioni attivate negli anni passati (ecodoppler dei tronchi sovra aortici, ecodoppler arteriosi degli arti inferiori, ecografie addominali, osteoarticolari e muscolo tendinee, visite oculistiche e dermatologiche) sono state affiancate le risonanze magnetiche cerebrali, della colonna e articolari, l'ecocardiogramma, le TC addome e torace, al fine di garantire i tempi di attesa entro gli standard di 30/60 giorni.
E' proseguita l'attività di recall  telefonico, che dal 2009, integrato con i sistemi informativi del Cup, effettua telefonate ai pazienti in lista per ottenere una notifica di conferma o cancellazione dell'appuntamento; il servizio sta dando risultati in termini di "recupero" posti in lista, di gradimento da parte dei cittadini e contribuisce a mantenere basso il tasso di non presentazione (< 5%). Sempre nell'ottica di ridurre gli "abbandoni" e saturare la capacità di offerta, il servizio di prenotazione/disdetta telefonica - accessibile attraverso un numero verde ad addebito ripartito - attribuisce priorità di risposta a chi deve effettuare una disdetta.

L'AUSL di Imola ha attivato un percorso che prevede una "clausola di salvaguardia dei TMA" per alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale. Il percorso di garanzia prevede l'invio dei pazienti presso un fornitore privato accreditato in caso di impossibilità interna a garantire lo standard per: visita oculistica; ecodoppler arterioso periferico e dei TSA; ecografie dell'addome; ecografie osteoarticolari; visita dermatologica; RMN cerebrale, del rachide e articolari, l'ecocardiogramma, le TC addome e torace.

Inoltre, sono state predisposte le condizioni per migliorare la "trasparenza" interna/esterna, attraverso la pubblicazione periodica sul Sito internet dei risultati relativi ai tempi di attesa prospettici (dalla prenotazione all'appuntamento) monitorati dalla Regione (MAPS) ed attivato il link dal proprio sito web al sito regionale www.tdaer.it.
In Tabella 3.14 si presenta una analisi di dettaglio, rispetto a quanto già visto in Sezione 2, par. 2.3.2, sugli indici di performance per macroaggregati. In particolare, a seguito delle rilevazioni MAPS si riportano i tempi medi di attesa e l'indice di performance per prestazioni specialistiche nel triennio 2009/2011. Tale reportistica indica che è stato garantito il rispetto degli standard nelle seguenti visite specialistiche: neurologica, oncologica, ORL, ostetrica e fisiatria; e nelle seguenti prestazioni di diagnostica strumentale: ECG, audiometria, gastroscopia. Per le visite endocrinologiche, gli ecodoppler e l'ecografia dell'addome, l'indice di performance è di poco al di sotto dello standard richiesto. Il livello di criticità per le visite cardiologiche e dermatologiche non è particolarmente alto, trattandosi di una percentuale tra il 65% e il 75%, mentre rimangono fortemente critiche le visite oculistiche, ortopediche, urologiche e ginecologiche, le TAC addome, torace, capo e rachide e la RMN cerebrale. La rilevazione sugli esami colonscopici attesta un basso indice che non tiene conto dell'invio diretto, in caso di non disponibilità a CUP, al servizio che garantisce la valutazione clinica e il successivo esame entro gli standard fissati.

In Sezione 2, paragrafo 2.3.3 sono riportati gli indici di performances per alcune prestazioni ed interventi chirurgici. Per quanto riguarda l'attività in ambito chirurgico oncologico l'AUSL di Imola ha dimostrato di raggiungere livelli pienamente all'interno dello standard di riferimento: >90% entro i 30 giorni. In Tabella 3.15 si evidenziano le indicazioni date dalla Regione in ordine ai tempi massimi di attesa articolate per classi di priorità.

Di seguito, si riportano i tempi medi di attesa per i ricoveri ordinari per discipline chirurgiche