Negli ultimi anni l'AUSL di Imola ha avviato importanti processi di riorganizzazione con lo scopo di giungere nel medio termine al completamento del trasferimento all'Ospedale Nuovo di quelle funzioni ospedaliere ancora collocate presso la vecchia sede, in varie fasi, passando anche attraverso la realizzazione di nuove piattaforme logistiche in grado di ospitare funzioni sanitarie integrabili. Unificare sullo stabilimento di Imola funzioni ad elevato costo, per motivi di tipo strutturale, per necessità di collegamenti interdisciplinari o di dotazione strumentale e impiantistica, consente di utilizzare possibili sinergie ed economie di scala da riconvertire, eventualmente, in ulteriori attività, nonché di ridurre i costi di gestione.

In questo contesto trova coerente collocazione la sperimentazione di progetti di innovazione organizzativa quali la riorganizzazione delle degenze per intensità di cura e l'implementazione di nuove modalità di interazione professionale tra medico e infermiere e interdisciplinare fra medico curante e specialista consulente.
L'AUSL di Imola ha da qualche anno promosso il modello clinico - assistenziale per intensità di cura in area d'emergenza ed in area medica. In questi setting organizzativi l'anno 2011 ha visto lo sviluppo degli elementi salienti; le aree di degenza sono state infatti articolate in settori specializzati per livello assistenziale (terapia intensiva e semintensiva, alta, media, minore intensità clinica), per fase del percorso (preintervento e post-intervento, post-acuzie, riabilitazione, dimissione protetta) e per percorso diagnostico-terapeutico (patologie più frequenti e/o complicate da episodi acuti e cronici). Nell'ambito dell'organizzazione per intensità di cura in area medica e internistica assume particolare importanza l'assistenza infermieristica, che si caratterizza per elementi di responsabilizzazione e valorizzazione professionale nei processi di presa in carico del paziente, di continuità, di pianificazione personalizzata dell'assistenza, di referenza gestionale su singoli casi trattati e di modulazione della gradualità dell'intervento assistenziale in ragione di un modello concettuale di riferimento professionale definito per "Complessità Assistenziale". Questo modello di assistenza sarà esteso anche alle unità operative chirurgiche, con la ricerca di adeguate sinergie tra le stesse nell'ambito dei rispettivi percorsi paziente. L'obiettivo dell'AUSL di Imola è di portare a regime questo tipo di cultura e la relativa organizzazione. Ciò significa necessariamente introdurre modelli di lavoro interprofessionali e multidisciplinari, supportati dalla definizione di linee guida e procedure basate sulle evidenze scientifiche e creare/sviluppare ruoli professionali coerenti con il nuovo sistema ed in grado di facilitare il cambiamento.

Per l'avvio dell'organizzazione per intensità di cura è stata determinante l'attivazione, nel 2009, del nuovo padiglione ospedaliero che ospita il Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA), una struttura pensata secondo principi volti alla realizzazione pratica di aree assistenziali organizzate per intensità di cura. Con la nuova struttura, l'Azienda ha attivato nuove funzioni: la terapia semintensiva, precedentemente non presente, ed una vasta area di Osservazione Breve Intensiva (OBI) adiacente al Pronto Soccorso. Ma a caratterizzare questa progettazione sono state proprio le soluzioni logistico-organizzative: i reparti di Medicina di Urgenza e di Cardiologia complanari e contigui, e, soprattutto, l'Area Critica costituita da un open space che centralizza su un unico piano terapia intensiva (8 posti letto), terapia intensiva cardiologica (UTIC: 4 posti letto) e semintensiva (8 pl). E' in area critica che il modello organizzativo per intensità di cura ha trovato i maggiori elementi di sviluppo sia in termini di gestione della struttura che delle risorse umane e tecnologiche, fino alla definizione, a novembre 2011, di un modello in cui il concettuale abbattimento dei muri che separano le varie discipline si è tradotto strutturalmente in grandi open space ed in complanarità che permettono di posizionare il paziente nell'area di degenza a seconda dell'intensità di cura e della complessità assistenziale di cui esso necessita, piuttosto che del tipo di malattia che l'ha colpito.

La realizzazione del progetto ha comportato il passaggio culturale dall'idea di curare la malattia all'idea di farsi carico del malato: un nuovo approccio al paziente fondato sull'integrazione funzionale ed organizzativa e volto al miglioramento dei processi assistenziali attraverso una gestione interdisciplinare e multiprofessionale, ridisegnando il modello assistenziale per raggruppare i pazienti non per disciplina medica ma per l'intensità del bisogno assistenziale, ovvero sulla base delle peculiarità dei pazienti e della diversa intensità delle cure di cui necessitano. Lo sviluppo del progetto, a due anni dal suo avvio, ha già portato ad una concentrazione, in aree  specifiche e predefinite, dei percorsi diagnostico-terapeutici che richiedono livelli assistenziali intensivi e semintensivi (ad es. percorso stroke, IMA STEMI).
I pazienti che necessitano di questi livelli assistenziali vengono trasferiti in area critica per poi tornare nelle degenze ordinarie non appena cessi la necessità di trattamento intensivo semintensivo, con diverse necessità di monitoraggio delle funzioni vitali.
L'altro obiettivo, in buon grado raggiunto a fine 2011, riguarda l'integrazione del personale infermieristico, organizzato per agire la propria professionalità su tutte le posizioni di lavoro presenti e a rispondere ad un unico coordinatore assistenziale. Fin da fine 2009, dopo avere effettuato una mappatura delle competenze, è stato implementato in condivisione con gli operatori un piano di integrazione professionale. Oggi l'80% del personale dell'assistenza è in grado di garantire la copertura delle competenze di base previste per l'area critica su tutte le posizioni di lavoro (intensiva, semintensiva, UTIC). Il rimanente 20% sta intraprendendo un percorso di formazione/addestramento con infermieri esperti.
L'integrazione della componente assistenziale ha permesso di utilizzare strumenti comuni per la pianificazione delle attività e la valutazione dei carichi di lavoro. In particolare per la rilevazione dei carichi di lavoro si utilizza il punteggio NEMS (Nine Equivalents of nursing Manpower use Score) che permette di valutare l'utilizzo delle prestazioni infermieristiche alle quali viene associato un punteggio. La scheda NEMS viene compilata quotidianamente per ogni paziente ricoverato; l'applicazione del modello fornisce un punteggio medio di carico assistenziale che consente di allocare le risorse in modo appropriato nei tre settori che compongono l'Area critica.

Nel periodo 2012-2014 l'azienda intende ulteriormente sviluppare gli aspetti di integrazione interdisciplinare e multiprofessionale del personale operante in area critica (rianimatori, cardiologi, infermieri, OSS) attraverso la condivisione di competenze clinico-assistenziali e la costruzione di percorsi clinico-organizzativi definiti. Il modello funzionale e organizzativo individuato per la gestione medica dei pazienti di area critica non prevede una connotazione specialistica a priori, bensì una valutazione delle necessità del singolo paziente. Dal lato infermieristico, questo modello di gestione risulta particolarmente interessante perché pone obiettivi molto sfidanti in termini di acquisizione di diversi livelli di autonomia, di ruolo e di diverse modalità di relazione con il personale medico. I soggetti destinatari dell'intervento sono tutti i medici di Rianimazione e Semintensiva, Cardiologia e Terapia Intensiva Cardiologica e a tutto il personale assistenziale che opera all'interno dell'area critica, per un totale di 96 operatori (35 medici, 55 infermieri, 6 Operatori Socio Sanitari). E' prevista la valutazione del livello di integrazione raggiunto su tre principali elementi: le competenze professionali che consentono lo sviluppo dell'integrazione professionale medico-infermieristica, la condivisione di documentazione sanitaria e di strumenti informatici di supporto, l'elaborazione di procedure relative ai principali percorsi diagnostico- terapeutici. La programmazione di questa seconda fase del progetto prevede l'analisi dello stato dell'arte relativo a questi elementi tra aprile e giugno 2012; la predisposizione delle opportune azioni a copertura dei gap individuati (settembre-dicembre 2012) e la predisposizione ed applicazione del modello clinico-organizzativo a regime e dei relativi indicatori di monitoraggio (gennaio 2013-marzo 2014). A conclusione del periodo verranno analizzati i risultati.
La progettazione e l'implementazione del modello organizzativo per intensità di cura e complessità assistenziale nell'Area Critica dell'AUSL di Imola sono stati possibili grazie all'impegno dei professionisti coinvolti, in particolare delle équipe mediche ed infermieristiche di Terapia Intensiva, Semintensiva, Cardiologia-Terapia Intensiva Cardiologica, con il supporto fondamentale della direzione infermieristica, tecnica e medica del DEA.

La possibilità di disporre di una struttura pensata ad hoc per sostenere questo tipo di progettualità ha costituito un vantaggio da molti punti di vista: l'azienda in questo caso disponeva già di un contenitore adeguato su cui sperimentale questa progettualità. L'attivazione di questa struttura ha anche comportato un adeguamento del personale assistenziale ed attività di formazione coerenti. Nella prima fase l'implementazione della gradualità delle cure ha avuto un costo ricompreso nel più ampio progetto di attivazione del DEA (25 milioni di euro solo per struttura e tecnologie). Nei prossimi due anni il budget sarà invece principalmente orientato alla copertura dei costi per la formazione e per l'adeguamento degli strumenti informatici, informativi e di supporto: circa 60 mila euro. L'azienda ha richiesto un finanziamento del 50% alla Regione Emilia Romagna all'interno dei progetti di modernizzazione.

Dal giugno 2010 l'AUSL di Imola ha dato avvio alla fase attuativa del progetto "Intensità di Cura in Area Medica". Così come è avvenuto all'interno del DEA, questa iniziativa, oltre a sperimentare una nuova modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza, è diventata occasione di convergenza di interessi multiprofessionali e multidisciplinari.
La missione del Dipartimento Medico è orientata alla gestione delle patologie acute e croniche prevalenti, termine con il quale ci riferiamo alle patologie cardiovascolari, cerebrovascolari, oncologiche, pneumologiche, endocrinologiche. L'ottica di sviluppo è quella della ricerca della sempre maggiore integrazione tra ospedale e territorio, al fine di favorire una continuità dell'assistenza di sempre maggiore qualità, l'approccio è quello di sperimentare nuovi modelli organizzativi e nuovi setting assistenziali. In tale ottica, lo sviluppo del modello per intensità di cura risponde pienamente alle esigenze del paziente con patologie di natura internistica.
Ragionando in termini di intensità di cura a livello dei due stabilimenti ospedalieri, il Dipartimento Medico risulta già stratificato per gradualità, essendo concentrate nell'ospedale di Imola l'attività per acuti internistica e la lungodegenza intensiva, mentre presso lo stabilimento di Castel San Pietro Terme trovano collocazione la più parte delle attività cosiddette a bassa intensità, ovvero l'attività per lungodegenti post-acuti - riabilitazione estensiva e l'Hospice.
Il progetto di riorganizzazione delle degenze del Dipartimento Medico per intensità di cura e complessità assistenziale si è inscritto nella conformazione assunta dall'ospedale a seguito dell'attivazione del DEA ed ha applicato i criteri della gradualità delle cure alla Medicina interna costituita, precedentemente, da 66 posti letto di degenza ordinaria complanari, contenitore indistinto per il ricovero di pazienti acuti, quasi esclusivamente provenienti da aree del DEA (Pronto Soccorso, OBI, Medicina d'urgenza, Cardiologia, Area critica).

Il progetto è stato declinato attraverso l'individuazione in Medicina di 3 aree a diversa gradualità di cura indicate con i termini media, medio-alta e medio-bassa intensità clinica, dotate rispettivamente di 32, 10 e 24 posti letto. Le 3 aree si differenziano per le modalità organizzative (pianificazione delle attività, protocolli clinici, dotazione di risorse umane sia assistenziali che mediche). Diversa è l'articolazione delle responsabilità cliniche in quanto l'area a medio-bassa intensità corrisponde ad una struttura semplice ad afferenza dipartimentale mentre la restante dotazione di posti letto ha mantenuto l'afferenza all'unità operativa.
Tutte le aree ricevono ricoveri in urgenza da Pronto Soccorso, secondo protocolli definiti e possono candidare pazienti alla Lungodegenza ed all'Hospice; sono possibili altresì trasferimenti fra le aree al cambiare delle condizioni cliniche dei pazienti.
La diversa intensità è stata individuata attraverso la definizione delle caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti destinati all'area. In particolare il settore a medio-alta intensità è destinato ad accogliere i pazienti con patologie neurologiche (stroke) e pneumologiche in fase acuta, mentre il settore a medio-bassa intensità accoglie pazienti caratterizzati da bisogni assistenziali di base, anche elevati, a fronte di un impegno clinico minore. In fase di avvio del progetto tale classificazione non si è basata su scale di valutazione, ma sull'individuazione di criteri di eligibilità al ricovero nell'area a medio-bassa intensità.
A livello internazionale il tema della stratificazione della domanda di ricovero per intensità delle cure ha portato alla sperimentazione di strumenti operativi clinici (scale di valutazione) funzionali alla definizione della necessità e tipologia del ricovero. Tra esse la scala Early Warning Score (EWS) e la successiva Modified Early Warning Score (MEWS), utilizzata nel mondo anglosassone, che include l'osservazione di frequenza cardiaca, respiratoria, temperatura, pressione arteriosa, stato di vigilanza, introdotta nel nostro contesto ed applicata a partire dal Pronto Soccorso.

Per quanto riguarda gli obiettivi descritti nel mandato e le modalità di implementazione del progetto a livello del Dipartimento medico si può affermare che, a circa due anni dalla partenza il modello per intensità delle cure ha dimostrato una discreta funzionalità sulla disponibilità dei posti letto richiesti sia da Pronto Soccorso che dalle Unità operative per eventuali trasferimenti. E' stata, inoltre, costituita una struttura semplice divisionale, denominata Stroke Care, per ricovero e trattamento della patologie vascolari ischemiche cerebrali, i cui operatori hanno effettuato attività di formazione relativamente all'assistenza in Stroke Care e per l'assistenza ai pazienti affetti da insufficienza respiratoria con necessità di assistenza ventilatoria meccanica non invasiva.
Riguardo ai rapporti di interfaccia con il Pronto Soccorso, elemento da presidiare per assicurare successo alla riorganizzazione, sono state individuate nuove modalità organizzative, che prevedono la riduzione degli interlocutori nella gestione quotidiana dei posti letto tra PS e area internistica. Si ritiene necessario infatti individuare un unico interlocutore per tutta l'area del DEA e un unico interlocutore per tutta l'area del Dipartimento Medico, ovvero una funzione simile al bed management, superando le molteplici modalità utilizzate per conoscere e trasmettere la consistenza di letti liberi e la programmazione delle dimissioni nell'arco della giornata.

Altro elemento su cui impostare azioni di miglioramento è la gestione della documentazione sanitaria, in particolare l'implementazione del programma di informatizzazione dei dati clinici, ai fini di costruire una cartella del paziente unica ed integrata. L'organizzazione per gradualità delle cure si connota, infatti, anche per elementi di interazione multidisciplinare e multiprofessionale per la quale la possibilità di fruire di una documentazione clinico-assistenziale immediata al letto del malato, in qualsiasi momento e luogo si trovi il team che ha in carico il paziente a disposizione per la predisposizione e registrazione di ogni trattamento, rappresenta un elemento fondamentale ed essenziale per la buona riuscita del modello.