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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Imola

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • - dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Imola;
  • - per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela
Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del Comune di residenza o domicilio; coloro che intendessero scegliere un medico al di fuori del proprio Comune di residenza o domicilio sono pregati di telefonare al numero 0542 604313.

* I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori
Chiedo l’assegnazione del Medico per:
Preferibile formato pdf o jpg
Indicare comune e provincia di nascita
Indicare il comune
indicare il nome della via/piazza e numero civico
Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.
Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare

ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE

Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI

Inserire i dati della persona che compila il modulo

Preferibile formato pdf o jpg
Indicare comune e provincia di nascita
La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.

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