Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Imola

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

- dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Imola;
- per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del Comune di residenza o domicilio; coloro che intendessero scegliere un medico al di fuori del proprio Comune di residenza o domicilio sono pregati di telefonare al numero 0542 604313.

* I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori

Chiedo l’assegnazione del Medico per:

Copia integrale (fronte retro) di un documento di identità valido* Preferibile formato pdf o jpg

Cognome*

Nome*

Nato a* Indicare comune e provincia di nascita

Nato il*

Cittadinanza*

Codice Fiscale*

Residente o domiciliato*

Residente Domiciliato

A* Indicare il comune

In via/piazza* indicare il nome della via/piazza e numero civico

Tel.* Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati

Indirizzo di posta elettronica* Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.

CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)

Prima scelta* Indicare cognome e nome del medico

Seconda scelta Indicare cognome e nome del medico

Terza scelta Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.

Ho ricevuto lettera dell’AUSL di Imola che comunica la cessazione di attività del mio Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta*

Si No

Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare

ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE

Il dottor* Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente

è già il Medico del mio familiare o convivente facente parte del mio nucleo familiare individuato con criteri anagrafici (stesso indirizzo) indicare cognome e nome del familiare o del convivente

Data di nascita del convivente

Codice fiscale del convivente