La rete delle cure palliative nell'Ausl di Imola

La Rete delle Cure Palliative dell'Azienda USL di Imola rappresenta il modello organizzativo attraverso il quale l'Azienda garantisce una presa in carico globale, multidisciplinare e integrata delle persone affette da patologie croniche evolutive a prognosi infausta, che non rispondono più a trattamenti specifici finalizzati alla guarigione.
In questo contesto, il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei bisogni psicologici, sociali e spirituali riveste un'importanza fondamentale.
Le cure palliative hanno l'obiettivo di garantire la migliore qualità di vita possibile alla persona assistita e alla sua rete familiare.
Possono essere avviate precocemente nel decorso della malattia e si configurano come un insieme di interventi attivi, globali e multidisciplinari.
Rappresentano un approccio clinico, diagnostico, terapeutico e assistenziale finalizzato a migliorare la qualità di vita delle persone affette da patologie inguaribili e delle loro famiglie, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza fisica, psicologica, sociale e spirituale.

Le cure palliative:
- affermano il valore della vita;
- non hanno l'obiettivo di prolungare né di abbreviare la vita della persona assistita;
- garantiscono il controllo del dolore e degli altri sintomi;
- considerano i bisogni psicologici, sociali e spirituali della persona assistita;
- offrono sostegno alla rete familiare e alle persone di riferimento nell'affrontare il percorso di malattia.

L'obiettivo delle cure palliative è consentire alla persona, resa più vulnerabile dalla malattia, di beneficiare della migliore qualità di vita possibile, nel rispetto dei suoi bisogni, dei suoi valori e delle sue scelte.

valori che ispirano l'attività delle professioniste e dei professionisti della Rete Locale di Cure Palliative (RLCP) dell'Azienda USL di Imola sono:

- tutela del diritto di ogni persona ad accedere alle cure palliative, come previsto dalla Legge 38/2010;
- adozione di modalità organizzative condivise tra tutte le figure professionali della Rete, al fine di garantire equità di accesso alle cure, uniformità della qualità assistenziale e omogeneità dell'offerta clinico-assistenziale su tutto il territorio dell'Azienda USL di Imola;
- presa in carico globale della persona assistita e della sua rete familiare;
- lavoro coordinato e integrato di un'équipe multidisciplinare composta da medico o medica palliativista, psicologa o psicologo, infermiera o infermiere, Operatrice o Operatore Socio-Sanitario (OSS) e da tutte le altre figure professionali coinvolte nel percorso di cura, in relazione ai - - bisogni della persona assistita e della sua rete familiare;
- accoglienza;
- rispetto della volontà, dei desideri, dei valori e delle specificità culturali e religiose della persona;
- personalizzazione della cura attraverso la definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI).

Le cure palliative sono rivolte a persone affette da patologie croniche, degenerative ed evolutive non più suscettibili di trattamenti finalizzati alla guarigione, ma che possono beneficiare di interventi orientati a prevenire o rallentare il declino funzionale, alleviare la sofferenza e controllare i sintomi, con l'obiettivo di preservare la migliore qualità di vita possibile.
Sono destinate a persone di qualunque età e possono essere integrate precocemente con i trattamenti attivi, proseguendo anche nelle fasi più avanzate della malattia, per garantire un adeguato controllo dei sintomi e una presa in carico continuativa durante l'intero percorso di cura.

Obiettivi delle cure palliative:

- fornire cure palliative di elevata qualità, assicurando il controllo del dolore e degli altri sintomi, nonché la presa in carico dei bisogni psicologici, sociali e spirituali della persona assistita e della sua rete familiare;
- accompagnare la persona assistita e la sua rete familiare in un percorso di consapevolezza della diagnosi e della prognosi, favorendo l'accettazione della fase avanzata della malattia, offrendo sostegno nelle scelte terapeutiche, nella rimodulazione degli interventi di cura e nella gestione degli aspetti etici correlati al percorso assistenziale;
- valutare e orientare la persona verso il percorso assistenziale più appropriato, garantendo la continuità delle cure e la possibilità di rimodulare il progetto assistenziale in relazione all'evoluzione delle condizioni cliniche e dei bisogni.

La Rete locale di Cure Palliative dell'Ausl di Imola ha una sede organizzativa denominata Centro Unico di Coordinamento (CUC), che si trova all'interno della Casa della Comunità di Castel San Pietro Terme.
La Rete delle Cure Palliative è costituita da:
- nodo domicilio/territorio (incluso Case Residenza Anziani - CRA)
- nodo ambulatorio
- nodo ospedale
- nodo hospice

La Rete Locale di Cure Palliative (RLCP) è coordinata da:
medico palliativista: dott. Fabrizio Zanotto
coordinatrice assistenziale: Marina Martelli

Le persone responsabili del coordinamento della RLCP svolgono le seguenti attività:
- verificano i criteri di eleggibilità relativi alle richieste di presa in carico pervenute;
- attivano l'Unità di Valutazione Multiprofessionale per le Cure Palliative (UVMCP), finalizzata alla definizione del percorso assistenziale della persona e al suo periodico aggiornamento in relazione all'evoluzione dei bisogni;
- promuovono l'informazione, l'educazione e l'addestramento della persona di riferimento e della rete familiare per l'assistenza al domicilio;
- promuovono e partecipano ad attività di ricerca e di sviluppo nell'ambito delle cure palliative;
- monitorano e verificano gli indicatori di qualità assistenziale, al fine di garantire il miglioramento continuo dei servizi erogati.

Il Centro Unico di Coordinamento (CUC) riceve la richiesta di valutazione da parte della/del professionista che ha in carico la persona in quel momento, effettua la valutazione dei bisogni assistenziali e provvede alla presa in carico all'interno del percorso di Cure Palliative.
Il CUC accoglie le richieste provenienti dai medici e dalle mediche di medicina generale, dai pediatri e dalle pediatre di libera scelta, dalle e dai professionisti delle Unità Operative ospedaliere (UO), dalle operatrici e dagli operatori delle strutture residenziali per anziani (CRA), nonché dalla rete familiare della persona assistita. Attiva quindi l'équipe di valutazione multiprofessionale di Cure Palliative, finalizzata alla definizione del percorso assistenziale più appropriato e al suo aggiornamento in relazione all'evoluzione dei bisogni.

L'équipe di Cure Palliative è costituita da:
- medico o medica palliativista;
- medico o medica di medicina generale e pediatra o pediatra di libera scelta;
- infermiera o infermiere care manager delle Cure Palliative;
- infermiera o infermiere dell'assistenza domiciliare;
- psicologa o psicologo;
- professioniste e professionisti dei servizi sociali.

Gli ambulatori di Cure Palliative sono presenti:
- Casa della Comunità di Castel San Pietro Terme: area ambulatoriale, piano rialzato, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore 12.00;
- Ospedale Santa Maria della Scaletta: Poliambulatori B, piano terra, il venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.00.
L'accesso ai due ambulatori avviene esclusivamente su appuntamento programmato dal Centro Unico di Coordinamento.

L'équipe ambulatoriale è costituita da:
- medico o medica palliativista;
- infermiera o infermiere care manager delle Cure Palliative.

L'équipe svolge inoltre attività di consulenza palliativistica:
in ambito ospedaliero, dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.00;
sul territorio, dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.00 e il martedì e il giovedì dalle ore 14.00 alle ore 16.00.

L'attività ha l'obiettivo di garantire interventi palliativi tempestivi alle persone che possono accedere autonomamente al servizio.
La presa in carico palliativistica ambulatoriale può essere richiesta dal medico o dalla medica di medicina generale, per le persone assistite al domicilio, oppure dal medico o dalla medica di reparto, per le persone ricoverate. 

La presa in carico palliativistica ambulatoriale è finalizzata a:
- effettuare la valutazione clinica della persona assistita, la diagnosi e il trattamento dei sintomi, incluso il controllo del dolore e della sofferenza fisica, psicologica, sociale e spirituale della persona e della sua rete familiare;
- accompagnare la persona assistita e la sua rete familiare in un percorso di maggiore consapevolezza rispetto alla prognosi e di accettazione della fase avanzata della malattia;
- offrire sostegno e supporto nelle scelte terapeutiche, comprese eventuali rimodulazioni degli interventi di cura in relazione all'evoluzione della situazione clinica e ai bisogni della persona;
- programmare il percorso di Cure Palliative al fine di garantire la continuità clinico-assistenziale nei diversi nodi della Rete.

La Rete delle Cure Palliative domiciliari ha l'obiettivo di garantire un adeguato approccio palliativo attraverso un'assistenza integrata e multidisciplinare al domicilio delle persone affette da patologie oncologiche a evoluzione cronica e prognosi infausta e da patologie non oncologiche in fase avanzata o terminale.
È possibile attivare un'assistenza domiciliare integrata, articolata in cure palliative di base o specialistiche, con l'obiettivo di accompagnare la persona assistita e la sua rete familiare lungo il percorso di malattia, rispondendo ai bisogni globali attraverso un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) definito sulla base di una valutazione multidimensionale.
L'assistenza al domicilio è rivolta a persone in fase avanzata di malattia che non sono in grado di recarsi presso i luoghi di cura, ma che dispongono di una rete familiare o di riferimento disponibile a collaborare e di una persona caregiver individuata.
L'attivazione delle Cure Palliative domiciliari avviene tramite segnalazione del medico o della medica di medicina generale oppure su proposta del medico o della medica palliativista.

Le tipologie di assistenza sono articolate su due livelli di complessità:
l'équipe di Cure Palliative di Base (UCPD) è composta dal medico o dalla medica di medicina generale/pediatra di libera scelta, dall'infermiera o dall'infermiere care manager delle Cure Palliative, dalle infermiere e dagli infermieri dell'assistenza domiciliare e dal medico o dalla medica palliativista dell'Azienda USL di Imola con funzione di consulenza;
l'équipe di Cure Palliative Specialistiche domiciliari (UCPD specialistica) è composta dal medico o dalla medica palliativista ANT, che assume la responsabilità clinica del caso in accordo con il medico o la medica di medicina generale, dall'infermiera o dall'infermiere care manager delle Cure Palliative e dalle infermiere e dagli infermieri dell'assistenza domiciliare.

La Rete delle Cure Palliative domiciliari offre:
- assistenza medica da parte del medico o della medica di medicina generale oppure del Servizio di Continuità Assistenziale;
- assistenza medica specialistica da parte del medico o della medica palliativista e oncologo o oncologa, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00;
- assistenza infermieristica domiciliare diurna dal lunedì alla domenica dalle ore 7.00 alle ore 19.00, con pronta disponibilità nella fascia pomeridiana della domenica;
- assistenza sociale e supporto nelle attività di assistenza di base al domicilio, quali cura dell'igiene personale, supporto al bagno, preparazione e gestione dei pasti e altre necessità quotidiane;
- fornitura di ausili necessari al percorso assistenziale;
- trasporto in ambulanza:
- assistenza riabilitativa;
- supporto psicologico alla persona assistita e alla rete familiare, compreso l'accompagnamento nell'elaborazione del lutto;
- sostegno, informazione ed educazione terapeutica rivolti alla rete familiare e alla persona caregiver.

Per la persona ricoverata in ospedale, il percorso di accesso alle Cure Palliative prende avvio attraverso la richiesta di consulenza palliativistica, a cui segue una valutazione multidimensionale effettuata da un'équipe multiprofessionale composta da medico o medica di reparto, medico o medica palliativista, infermiera o infermiere care manager delle Cure Palliative, medico o medica di medicina generale e assistente sociale.
La valutazione è finalizzata all'attivazione della Rete delle Cure Palliative e all'individuazione del percorso assistenziale più appropriato in relazione ai bisogni della persona assistita e della sua rete di riferimento.
Vengono quindi definiti i percorsi di cura più adeguati, tra cui ambulatorio, domicilio/struttura residenziale per anziani (CRA) e Hospice.

L'Hospice è una struttura residenziale caratterizzata da un ambiente con comfort alberghiero, in cui un'équipe appositamente formata garantisce assistenza infermieristica e socio-assistenziale continuativa. 
La struttura consente inoltre l'accoglienza, nelle 24 ore, di una persona appartenente alla rete familiare o amicale della persona assistita.
L'Hospice garantisce un'assistenza residenziale basata sulla presa in carico globale della persona attraverso il lavoro di un'équipe multiprofessionale composta da medico o medica palliativista, infermiera o infermiere care manager delle Cure Palliative, infermiere o infermiera, Operatrice o Operatore Socio-Sanitario (OSS), psicologa o psicologo, medico o medica fisiatra, fisioterapista, assistente sociale e assistente spirituale.
L'accesso avviene a seguito di una segnalazione proveniente dall'ospedale o dai professionisti e dalle professioniste del territorio (medico o medica di medicina generale, personale infermieristico, strutture residenziali per anziani - CRA). 
La richiesta viene valutata dall'équipe di Cure Palliative, composta da medico o medica palliativista e infermiera o infermiere care manager, al fine di programmare l'accesso all'Hospice oppure individuare il percorso assistenziale più appropriato in relazione ai bisogni della persona assistita.

Criteri di accesso all'Hospice
- bisogni assistenziali di Cure Palliative non più gestibili al domicilio;
- necessità di un'accoglienza temporanea finalizzata all'organizzazione di una dimissione protetta verso il territorio (domicilio o CRA) e alla formazione/addestramento della persona caregiver e della persona assistita;
- necessità di un'accoglienza temporanea finalizzata a offrire sollievo alla rete familiare e alla persona caregiver, con l'obiettivo di favorire il rientro al domicilio.

Non sono previste limitazioni di orario per la presenza delle persone di riferimento.
Alle ore 20.00 le porte di accesso alla Casa della Comunità vengono chiuse; nel caso in cui sia autorizzata la presenza notturna di una persona appartenente alla rete familiare o di una persona assistente, gli eventuali cambi di presenza dovranno essere organizzati entro tale orario.