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Opuscolo Regione Emilia-Romagna "E SE MI RICHIAMANO... DOPO IL PAP-TEST?

1. IL PAP-TEST È SUFFICIENTE PER UNA ACCURATA DIAGNOSI?
Il pap-test è un esame molto affidabile per evidenziare la presenza di possibili alterazioni del tessuto del collo dell'utero (cervice uterina).
La conferma però della reale presenza di alterazioni e la sicura individuazione del tipo di alterazione sono fornite unicamente dall'effettuazione di ulteriori accertamenti: colposcopia ed eventualmente biopsia. Rarissimamente un tumore del collo dell'utero può insorgere dopo un pap-test negativo.
L'invito ad eseguire questi esami di approfondimento può comprensibilmente fare insorgere alcune preoccupazioni. È dunque importante sapere che qualora si confermassero le alterazioni già sospettate o riscontrate dal pap-test, queste si riferiscono, nella grande maggioranza dei casi, a infiammazioni o lesioni pre-tumorali, per risolvere le quali è sufficiente eseguire controlli periodoci, oppure sottoporsi a cure ambulatoriali.
È importante sapere che questi controlli riguardano esclusivamente il collo dell'utero. Per accertare lo stato di salute di tutto l'apparato genitale e per eventuali disturbi ginecologici è necessaria una visita specialistica. Per questo occorre rivolgersi agli ambulatori dei Consultori o agli ambulatori ospedalieri.
 

2. CHE COSA È UN PAP-TEST ANORMALE?
Il pap-test risulta "anormale" quando la lettura del vetrino (striscio) mostra la presenza di cellule alterate.
Le possibili alterazioni delle cellule sono evidenziate al microscopio e descritte nel referto secondo la classificazione internazionale in uso (specificata nel paragrafo successivo).
 

3.CHE COSA HA RISCONTRATO IL PAP-TEST ANORMALE?
Nel pap test anormale si possono riscontrare le seguenti alterazioni citologiche per le quali la donna verrà invitata ad eseguire ulteriori accertamenti.

A. ALTERAZIONI DELLE CELLULE SQUAMOSE (cellule del rivestimento esterno della cervice o esocervice)

  • AS-CUS (Cellule Squamose Atipiche di Significato Non determinato)
  • ASC-H (Cellule Squamose Atipiche, non possibile escludere HSIL)
  • SIL DI BASSO GRADO (Lesione intraepiteliale squamosa) di basso grado o displasia lieve
  • SIL DI ALTO GRADO (Lesione intraepiteliale squamosa) di alto grado o displasia moderata/grave, carcinoma in situ
  • CARCINOMA SQUAMOSO
 

- AS-CUS (Cellule Squamose Atipiche di Significato Non determinato)
Rappresenta la situazione più frequente di anormalità citologica.
Con questo termine si indica la presenza di cellule squamose che hanno un aspetto atipico, ma di significato indeterminato, cioè non riferibile con certezza ad una malattia specifica.
Solo raramente, infatti, questa modificazione è attribuibile ad uno stato pre-tumorale, molto spesso invece è dovuta a infiammazioni o alla naturale condizione di menopausa. Nella maggior parte dei casi il successivo esame colposcopico è negativo ed è sufficiente eseguire una terapia antinfiammatoria od ormonale.
 
- ASC-H (Cellule Squamose atipiche, non possibile escludere HSIL)
È una situazione di anormalità citologica simile all'ASC-US, ma meno frequente della precedente e che, talora, esprime la possibilità di una patologia più importante.

- SIL DI BASSO GRADO (Lesione Intraepiteliale Squamosa di basso grado o displasia lieve)
È la condizione più frequente dopo l'ASCUS.
Con SIL di basso grado si indicano lievi cambiamenti, nella forma e nella dimensione, delle cellule squamose della superficie epiteliale, cioè del rivestimento esterno del collo dell'utero, raccolte sul vetrino. In molti casi si associano anche altre tipologie di alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV (Human Papilloma Virus). 
 
- SIL DI ALTO GRADO (Lesione Intraepiteliale Squamosa di alto grado o displasia moderata/grave)
Rappresenta circa l'8% dei pap-test anormali. Significa che le cellule squamose, raccolte sul vetrino al momento del pap-test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV.
 
- CARCINOMA SQUAMOSO
Questo esito è raro, rappresenta infatti meno dello 0,2% dei pap-test anormali. Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero. Il dato deve però sempre essere confermato con altri accertamenti.
 
B. ALTERAZIONI DELLE CELLULE GHIANDOLARI (cellule del rivestimento interno della cervice o endocervice)

  • AGC (Cellule Atipiche Ghiandolari)
  • AGC verso neoplasia (Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia)
  • AIS (Adenocarcinoma In Situ)
  • ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos)

- AGC (Cellule Atipiche Ghiandolari)
È un referto piuttosto raro. Con questo termine si indica la presenza di alterazioni non ben determinate nelle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale (AGC endocervicale), la cavità uterina (AGC endometriale) o di cui non è possibile individuare la sede (AGC-NOS).
 
- AGC VERSO NEOPLASIA (Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia)
Meno frequente della precedente e che, talora, esprime la possibiltà di una patologia più importante.
 
- AIS (Adenocarcinoma In Situ) 
Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule ghiandolari superficiali che rivestono il canale cervicale.
Questo esito è molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali).
 
- ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos)
È molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale (adenocarcinoma endocervicale), o la cavità uterina (adenocarcinoma endometriale), o di cui non è possibile individuare la sede (adenocarcinoma nos). In ogni caso sono necessari altri accertamenti diagnostici.

4. QUALI SONO GLI ESAMI DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO?
Gli esami di approfondimento sono la colposcopia a cui può far seguito, se lo specialista lo ritiene opportuno, anche la biopsia cervicale.

4.1 CHE COSA È LA COLPOSCOPIA?
La colposcopia è un esame semplice, indolore, che consente una migliore visione di eventuali aree "anormali" sulla superficie del collo dell'utero.
Si esegue mediante il colposcopio, strumento dotato di lenti di vari ingrandimenti che consentono di osservare la superficie della cervice.

Come si esegue?
Il colposcopista evidenzia il collo dell'utero e le pareti vaginali con lo speculum, come al momento della esecuzione del pap-test. Quindi applica dapprima una soluzione di colore trasparente a base di acido acetico e poi una soluzione di colore scuro a base di iodio. Successivamente valuta la reazione di questi liquidi sui tessuti, guardando attraverso le lenti di ingrandimento del colposcopio. L'esame non provoca dolore; i liquidi usati possono, a volte, causare un lieve fastidio o bruciore.

Che risultato può dare?
a) La colposcopia è normale, cioè negativa, quando l'aspetto del collo dell'utero è normale, quando si presenta infiammato o quando evidenzia carenze ormonali.

Qual'è il percorso successivo?
Quando la colposcopia non evidenzia le alterazioni sospettate dal pap-test può essere utile eseguire, in caso di infiammazione o di carenza ormonale, una terapia con farmaci adeguati ed è comunque necessario effettuare, a distanza di tempo, un pap-test di controllo ed una evetuale ulteriore colposcopia, per confermare la reale assenza di alterazioni.

b) La colposcopia è anormale quando, dopo l'applicazione dell'acido acetico sulla superficie del collo dell'utero, si osservano aree bianche, o con disegno di mosaico o puntato, o vasi sanguigni irregolari. In questi casi si parla di "aree di trasformazione anormale", definite di grado 1 o grado 2 a seconda dell'intensità dell'alterazione evidenziata.

Qual'è il percorso successivo?
Per giungere ad una diagnosi precisa si effettua, durante la colposcopia, una biopsia sulle aree che presentano le alterazioni più significative.

4.2 CHE COSA È LA BIOPSIA CERVICALE?
La biopsia cervicale è un esame di solito non doloroso e si esegue senza anestesia. Consiste nel prelievo di frammenti di tessuto dal collo dell'utero evidenziate dalla colposcopia, mediante l'utilizzo di piccole pinze.
I frammenti di tessuto prelevati sono inviati al laboratorio per l'analisi istologica.
Una modesta perdita di sangue dalla vagina può perdurare per alcuni giorni dopo la biopsia. A volte può essere necessario studiare meglio il canale cervicale utilizzando altri strumenti e tecniche quali, ad esempio, il prelievo mediante courettage (senza anastesia) oppure il prelievo con ansa diatermica (in anestesia locale).

4.3 SONO NECESSARI ALTRI CONTROLLI DOPO LA COLPOSCOPIA E/O LA BIOPSIA?
Le donne che hanno eseguito, come esame di approfondimento, solo la colposcopia, sono comunque invitate ad effettuare un controllo successivo (pap-test ed eventuale ulteriore colposcopia) con una periodicità differenziata in relazione al tipo di lesione e secondo i tempi stabiliti dal protocollo diagnostico del programma regionale di screening.
Le donne che hanno invece eseguito anche la biopsia, seguiranno un percorso determinato da risultato dell'esame istologico eseguito sul campione di tessuto prelevato durante la biopsia.


5. CHE COSA FARE DOPO L'ESITO DELLA BIOPSIA?
Gli accertamenti successivi alla biopsia sono condizionati dal risultato dell'esame istologico eseguito sul campione di tessuto prelevato durante la biopsia.

Quale può essere il risultato della biopsia?

a) La biopsia è negativa.
La biopsia è negativa quando non si riscontrano lesioni. In questo caso si evidenzia una discordanza con gli esami effettuati in precedenza (pap-test e colposcopia).

Qual'è il percorso successivo?
La donna viene invitata ad un controllo successivo per ripetere il pap-test e la colposcopia con tempi diversi a seconda degli esiti degli accertamenti precedenti alla biopsia (primo pap-test). Il controllo serve per essere sicuri che il collo dell'utero sia effettivamente sano.


b) La biopsia evidenzia: Condiloma.
La diagnosi di "Condiloma" indica che è presente un'infezione virale sul collo dell'utero attribuibile al Papilloma Virus (HPV). Spesso è associata ad una displasia lieve o CIN 1 (vedi paragrafo successivo).

Quale è il percorso successivo?
Il Condiloma regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, per cui la donna può scegliere, in accordo con il medico, di eseguire solo i controlli periodici con il pap-test e la colposcopia, oppure può decidere per una terapia chirurgica con la quale si elimina o si asporta l'area anormale visualizzata dalla colposcopia.


c) La biopsia evidenzia: Displasia cervicale o CIN (Neoplasia Intraepiteliale Cervicale).
Questa lesione è considerata pre-tumorale perchè ha la possibilità di trasformarsi, nel tempo, in un tumore del collo dell'utero.
Per classificare i diversi stadi di gravità della displasia cervicale o CIN si usano tre aggettivi a seconda della profondità della lesione riscontrata neltessuto prelevato:

 
  • lieve, o CIN 1, quando l'alterazione riguarda solo una piccola parte dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
  • moderata, o CIN 2, quando l'alterazione riguarda la metà dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
  • grave, carcinoma "in situ" o CIN 3, quando l'alterazione riguarda tutto lo strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero.
 

  Quale è il percorso successivo?
Le displasie lievi o CIN 1 spesso rimangono invariate nel tempo e possono regredire spontaneamente. Le displasie moderate e gravi, se non curate, possono più frequentemente persistere od evolvere verso il carcinoma.
È comunque importante sapere che l'eventuale trasformazione in un tumore avviene in un tempo ampio, misurabile in anni. Solo in alcuni casi, lo sviluppo in tumore può essere molto rapido. Attualmente si consiglia di asportare in ogni caso la lesione displastica moderata o grave per impedire l'eventuale trasformazione in tumore, mentre per le forme lievi, che possono regredire con maggiore probabilità, è possibile avere un atteggiamento di attesa.
 
 
d) la biopsia evidenzia: Adenocarcinoma in situ (AIS)
Questa lesione è considerata pre-tumorale perchè ha la possibilità di trasformarsi nel tempo, in tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero.
 
Quale è il percorso successivo e quali sono le modalità di cura?
In questi casi è consigliato asportare la lesione, con interventi il più possibile conservativi, soprattutto nelle donne giovani che desiderino la gravidanza.


e) La biopsia evidenzia: Carcinoma invasivo
In questo caso la lesione è presente, oltre che nel rivestimento del collo dell'utero, anche più in profondità.

  Quale è il percorso successivo e quali sono le modalità di cura?
Per tale lesione il medico indirizza la donna a Centri specialistici terapeutici, dove possono essere effettuati gli interventi necessari in ricovero.
Esistono vari gradi di infiltrazione del tumore, ma sempre più spesso, grazie allo screening e alla maggiore attenzione delle donne per la propria salute, i tumori del collo dell'utero vengono scoperti in stadi iniziali (microinvasivi). In tali stadi è possibile effettuare cure meno aggressive, che consentono a volte la conservazione dell'utero e delle sue funzioni.
 
 
6. QUALI SONO LE MODALITA' DI CURA PER LE DISPLASIE CERVICALI?
In presenza di displasie cervicali, quando consigliato, il trattamento è attualmente di tipo chirurgico, poichè non sono ancora disponibili farmaci appropriati.
 
Esistono due tipi di trattamento chirurgico:

 

  1. L'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è eliminata con tecniche che sfruttano il calore, quali ad esempio la Dia-termo-coagulazione (DTC), la termocoaugulazione di Semm, la laser-vaporizzazione. Tali tecniche non permettono di eseguire l'esame istologico del tessuto in quanto questo viene distrutto. Per tali ragioni, questo trattamento viene indicato come "trattamento distruttivo".
  2. L'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è asportata con anse elettriche, con il laser o con il bisturi. Questa tecnica permette di eseguire l'esame istologico del tessuto asportato. Il trattamento viene denominato "trattamento escissionale".

 
Nella maggior parte dei casi di condilomi e displasie cervicali, anche se si può trattare di lesioni di grado severo, è possibile effettuare l'intervento in ambulatorio e in anestesia locale. L'anestesia locale, praticata sul collo dell'utero, può provocare fastidio o lieve dolore all'atto dell'iniezione. L'intervento ha una breve durata, circa 10-20 minuti. La donna può fare subito ritorno a casa e, solo di rado, se intervengono complicanze, è necessario il ricovero.
Solo in alcuni casi particolari gli interventi devono essere eseguiti in regime di ricovero ed in anestesia generale.
Le diverse modalità di trattamento chirurgico possono essere talora utilizzate anche in caso di condilomi.

Che fare al ritorno a casa dopo l'intervento?
Nei giorni successivi all'intervento è normale la presenza di lievi perdite ematiche di varia durata; molto raramente può insoregere una emorragia e possono anche presentarsi crampi acuti e dolore: in questi casi la donna deve rivolgersi al Centro in cui ha eseguito l'intervento.
La guarigione completa del collo dell'utero avviene in genere in poche settimane.
L'esercizio pesante deve essere evitato nei primi giorni, così come il bagno immerse nell'acqua, mentre non c'è alcuna controindicazione per ilnormale lavoro, l'attività di studio e quella scolastica.
Una normale vita sessuale può essere ripresa dopo la terza settimana e da questo periodo in poi si può anche fare uso di tamponi vaginali e ci si può immergere in acqua (bagno in vasca, in piscina, in mare, immersione in idromassaggio ecc.).
Molto raramente, nei mesi successivi, può verificarsi, come complicanza, la stenosi del canale cervicale, ovvero il restringimento del collo dell'utero che può richiedere un nuovo intervento chirurgico.
 
 
7.CHE COSA SI DEVE FARE DOPO LA CURA DI CONDILOMI E DISPLASIE CERVICALI?
Anche se la cura ha avuto successo, è molto importante sottoporsi a controlli periodici (pap test e colposcopia) per un periodo che varia da pochi mesi ad alcuni anni, in rapporto al tipo di lesione trattata, e secondo quanto propone lo specialista. Infatti esiste la possibilità, peraltro rara, che la malattia si ripresenti prevalentemente nei primi anni successivi al trattamento.

 

 

Quali sono le novità per la diagnosi e la terapia dei tumori del
collo dell'utero?

Come in tutti i settori della medicina anche nel campo della prevenzione e della diagnosi precoce del
tumore del collo dell'utero assistiamo a continue innovazioni e scoperte.
In particolare la ricerca si sta impegnando:

 
  • nell'individuazione delle lesioni che possono essere maggiormente a rischio di trasformazione
  • in tumore. Ad esempio, si stanno affi nando tecniche, quali la tipizzazione virale da affi ancare
  • eventualmente al pap test, per selezionare e discriminare i casi che necessitano di una maggiore
  • attenzione;
  • nella sperimentazione di vaccini a scopo preventivo e terapeutico, cioè per prevenire le lesioni
  • tumorali e per la cura di displasie cervicali e lesioni virali;
  • nel miglioramento delle tecniche di prelievo delle cellule cervicali e di raccolta sul vetrino per
  • consentire una migliore lettura del pap test e quindi una maggiore capacità di trovare le cellule anormali (thin-prep = preparati su strato sottile).
 

Esse sono degne di attenzione perché aprono nuove possibilità in campo preventivo e terapeutico.

 

Papilloma virus: diagnosi, tipizzazione e terapia

Che cos'è il papilloma virus (HPV, Human Papilloma Virus)?
È un virus molto frequente nell'area genitale: si calcola che almeno l'80% delle donne ne verrà a contatto nell'arco della vita.
Viene trasmesso attraverso la pelle e le mucose, perciò la via sessuale è considerata la principale e la più probabile, ma sono state dimostrate anche altre vie di trasmissione. Esistono circa 200 sottotipi di virus e tra essi 35 prediligono l'area genitale.
Tra questi ultimi oggi si distinguono due gruppi: 1) virus "a basso rischio", che possono causare i condilomi genitali visibili ad occhio nudo o altre manifestazioni non visibili ma altrettanto transitorie;
2) virus "ad alto rischio" che danno per lo più manifestazioni transitorie non visibili, ma correlati con i tumori del collo dell'utero.
Il ritrovamento del virus, a basso o ad alto rischio, non signifi ca malattia perché in genere si tratta di una infezione passeggera che permane per diversi mesi e si risolve spontaneamente senza creare problemi.
Si è visto che almeno il 70% delle donne risulta già negativa entro un anno. Dopo la comparsa dell'infezione, il virus permane allo stato di latenza, cioè non è più diagnosticabile con le metodiche comuni.
 
Quale relazione esiste con i tumori?
Nei tumori del collo dell'utero e nei loro precursori cioè le displasie, è molto probabile trovare i papillomavirus, soprattutto "ad alto rischio". È ormai dimostrata una relazione tra la persistenza del virus e i tumori. Tuttavia il virus da solo non può provocare il tumore se non ci sono altri cofattori, cioè altre condizioni favorenti; alcune di esse sono note, come il fumo, altre sono diffi cilmente dimostrabili (difetti delle difese immunitarie, predisposizione genetica...).
Questo spiega perché le donne con papillomavirus sono moltissime, mentre quelle che sviluppano i tumori sono solo alcune.
 
Come si fa la diagnosi di papillomavirus?
Alcune volte la paziente stessa avverte delle escrescenze che crescono nella zona genitale esterna cioè i "condilomi fl oridi" che possono essere presenti anche nel partner. In questo caso la malattia è contagiosa e occorre fare una visita ginecologica.
La maggior parte delle volte il virus non dà sintomi e viene rilevato occasionalmente attraverso un pap test anormale. In questo caso occorre sottoporsi a colposcopia, per capire se si tratta solo di virus o invece di displasie del collo dell'utero, con cui si può confondere o associare.

Cosa è la tipizzazione virale?
È un test che si esegue sulle cellule prelevate dal collo dell'utero durante il pap test e serve a dimostrare la presenza dei papillomavirus ad alto rischio. Il test potrebbe essere utile nei programmi di screening per migliorare la capacità del pap test di selezionare le donne sane, cioè che non sono a rischio di displasia e di tumore.
Una possibile utilizzazione del test per la ricerca dell'HPV, già oggi codifi cata e proponibile nella pratica clinica, poichè è stata acquisita la necessaria evidenza scientifi ca di effi cacia, è nella selezione delle donne con pap test positivo per alterazioni citologiche ASCUS da inviare in colposcopia (solo in caso di positività al test per l'HPV) o da seguire con follow-up adeguato e limitato nel tempo (in caso di negatività al test per l'HPV): il cosiddetto triage.
Un altro utilizzo già oggi proponibile e codifi cato è per il follow-up delle lesioni CIN II e III già trattate per valutare l'aumentato rischio di recidiva della lesione stessa: infatti il rischio di recidiva è più alto in caso di test HPV positivo.

Esiste una terapia per il papilloma virus?
In caso di condilomatosi fl orida si possono fare terapie distruttive o anche usare creme locali.
In caso di ritrovamento del virus mediante il pap test o esami specifi ci non sono necessarie terapie, a meno che non vi sia contemporaneamente una displasia cervicale o un tumore.
In questi ultimi anni sono stati predisposti vaccini contro i più diffusi tipi di papillomavirus ad alto rischio, che dimostrano un'evidente effi cacia nel ridurre lo sviluppo delle lesioni precancerose e dei tumori della cervice uterina. Questi vaccini sono ancora in fase di studio in quanto è da verifi care la durata della loro immunizzazione, la possibile comparsa di effetti collaterali e l'impatto sulla popolazione. Nel 2007 è prevista la loro immissione sul mercato. Rimangono comunque ancora da defi nire, e lo saranno a livello nazionale, le modalità del loro utilizzo in programmi vaccinali rivolti alla popolazione.